2013年执医实践技能操做必考题（考官手持本）（12）

　　28号题：患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断? (3分)

　　答：视诊：面部口唇紫绀(1分)、颈静脉怒张(1分)、下肢有凹陷性水肿(下垂性水肿)(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心脏叩诊操作(要求考生边操作边叙述)(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界(参考值)：

　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左锁骨中线距前正中线为8-10cm)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 何谓梨形心?提示什么病变?

　　答：叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狭窄心脏病。(2分)

　　29号题：患者男性，60岁，间断心悸、胸闷1周。自测脉搏有“停搏”现象。来院就诊(18分)。

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容?(3分)

　　答：心脏听诊时应重点注意：心率(可与脉率相比较)(1分)、心律(是否齐整、有无早搏)(1分)、心音(注意强弱)有无杂音(1分)。

　　(2)、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(13分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(8分)

　　讲出听诊区名称指出具体位置

　　二尖瓣区(又称心尖区)(1分)位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处(1分)

　　肺动脉瓣区(0.5分)在胸骨左缘第二肋间(1分)

　　主动脉瓣区(0.5分)在胸骨右缘第二肋间(1分)

　　主动脉瓣第二听诊区(0.5分)在胸骨左缘第三肋间(1分)

　　三尖瓣区(0.5分)在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间(1分)

　　C、听诊演示顺序正确(3分)

　　从二尖瓣区开始(0.5分)??肺动脉瓣区(0.5分)??主动脉瓣区(0.5分)??主动脉第二听诊区(0.5分)??三尖瓣瓣区(0.5分)。逆时针方向(0.5分)。听诊过程中漏一项扣0.5分。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么?

　　答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减(1分)，杂音出现于舒张期的中晚期还是早期(1分)，体位与杂音的关系，杂音是否传导(1分)。

　　30号题：患儿13岁，自幼发现“先天性心脏病??心房间隔缺损”，现来院进一步诊治(18分)。

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在心脏触诊和扣诊检查时，应重点注意那些内容?(3分)

　　考生答：心脏触诊：应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动(1分)，有无震颤(1分);心脏叩诊：应注意心界是否增大(1分)。

　　(2)、考官令考生叙述心脏听诊主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称，并做心脏听诊顺序演示(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、考生叙述心脏听诊主要内容(5分)

　　心率(1分)、心律(1分)、心音(1分)、杂音(1分)、心包摩擦音(0.5分)和额外心音(0.5分)。

　　C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示(5分)

　　从二尖瓣区开始(0.5分)，位于心尖搏动最强点，(又称心尖区)(0.5分)??肺动脉区(0.5分)，在胸骨左缘第二肋间(0.5分)??主动脉瓣区(0.5分)，位于胸骨右缘第二肋间(0.5分)??主动脉瓣第二听诊区(0.5分)，在胸骨左缘第三肋间(0.5分)??三尖瓣区(0.5分)，在胸骨左缘第4-5肋间(0.5分)。

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)

　　心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思?能否判断有器质性心脏病?

　　答：“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级(1分)，分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法(1分)。“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变(1分)。

　　31号题：患者男性，35岁，15年前患过“感染性心内膜炎”。近来，心悸频发并出现胸痛，头部、颈部觉血管跳动。曾诊断为 “主动脉瓣关闭不全”。今中午午睡起床突然晕厥一次，现来院急诊(18分)。

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在为患者做周围血管体征检查时，可能有那些体征发现? (3分)

　　考生答：周围血管体征：可能有颈动脉搏动明显(0.5分)、有水冲脉(0.5分)及毛细血管搏动周围血管征(1分);股动脉处可闻及枪击音和Duroziez双重杂音(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心浊音界叩诊(在被检查者人体上操作)(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人心浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界(参考值)：

　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左锁骨中线距前正中线为8-10cm)

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 心脏叩诊疑为心包积液，则叩诊时被检查者体位应注意什么?

　　答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化(1分)：卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样(1分)。

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