2013年执医实践技能操做必考题（考官手持本）（26）

　　13号题：患者男性，21岁，突发气急一天， X残检查，确诊为左侧气胸，左肺压缩50%以上。急需实施胸膜腔穿刺 (取胸穿包，在人体上进行模拟操作)(20分)

　　(1)患者体位正确(1分)模拟患者取半卧位。

　　(2)穿刺点选择正确(3分)

　　先做扣诊动作，确定穿刺点。(1分)

　　穿刺点选在左锁骨中线第2―3肋间。(2分)

　　(3)消毒、铺巾、局麻、无茵操作正确(6分)

　　常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直经约15cm。(2分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。(2分)

　　铺消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升，在第二肋间穿刺点的下―肋骨上缘，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正确(6分)

　　(穿刺前先测量血压。(1分))

　　施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处.在麻醉处刺入胸膜腔(2分)，打开三通活栓缓慢抽气.也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时，应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽气。注射器抽满后，夹闭橡皮管，排出气体，如此反复进行。(2分)每次抽气800ml―1000ml。

　　抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点、局部用消毒纱布覆盖、固定。(3分)。

　　(5)术后处理正确(1分) 术后再测血压，严密观察。当可能发生胸部压迫、气胸症状未减轻或昏厥等症状须立即救治

　　(6)提问：(4分)

　　A、术后注意事项?(2分)

　　答：严密观察，当可能发生胸部压迫，气胸症状未减轻或昏厥等症状需立即救治。

　　B、当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理?(2分)

　　答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

　　14号题：患者男性，31岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(取腹穿包，在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)术前告知排尿、模拟人体位正确(2分)

　　术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。

　　(2)穿刺点选择正确(2分)

　　选择适宜的穿刺点：①脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合;②左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;③(侧卧位)在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。

　　(3)消毒、局麻操作正确(6分)

　　消毒方法正确。(2分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。(2分)

　　铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正确(8分)。

　　(穿刺前先测量血压。)(1分)

　　施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持20ml或50ml注射器，穿刺针经麻醉处刺入皮肤后，以45度角斜刺入皮下，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水(5分)。

　　穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔(3分钟)，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定。(大量放液者需用腹带加压包扎)(2分)。

　　(5)提问：诊断性穿刺，抽出的腹水应进一步作哪些检查?(2分)

　　答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞。

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