2014外科主治医师考试辅导：颅内压增高与脑疝

　　颅内压增高与脑疝

　　第一节 颅内压增高

　　【颅内压(ICP)】： 是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

　　Ø 正常颅压：成人：0.7-2.0KPa(80-180mmH2O) 儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)

　　【病因 】：

　　1. 脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。

　　2. 颅内血容量增加;

　　3. 颅内脑脊液量增加：

　　①　脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤;

　　②　脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞;颅内静脉窦血栓形成;

　　③　脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。

　　4. 颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。

　　5. 颅腔狭小，狭颅症患者。

　　【影响因素】：

　　①　年龄

　　②　病变扩张速度

　　③　病变部位

　　④　伴发脑水肿程度

　　【病理生理】

　　1. 脑脊液的调节：

　　①　颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管;

　　②　脑脊液的吸收加快;

　　③　由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。

　　2. 脑血流量的调节：☆★☆★

　　① 脑血管自动调节： 颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素(主要是动脉血二氧化碳分压)产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。

　　② 全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】： 颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。

　　【分期与临床表现】☆★☆★

　　1. 代偿期： 颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。

　　2. 早期： 逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。

　　3. 高峰期： 病人出现明显的颅内压增高“三联征”――头痛、呕吐、视神经乳头水肿 。

　　①　头痛： 呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。

　　②　呕吐： 胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。

　　③　视神经乳头水肿： 表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。

　　Ø 以上为颅内压增高的三大主征。

　　4. 衰竭期： 病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。

　　【处理】

　　1. 一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。

　　2. 去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流， 控制感染。

　　3. 降颅压：

　　①　脱水：①限制液体摄入;②渗透性脱水：甘露醇;③利尿性脱水

　　②　激素疗法。

　　③　冬眠低温疗法。

　　④　过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。

　　⑤　手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。

　　第二节 脑疝

　　Ø 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】 。

　　【分类】： 小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝

　　【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆： 生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

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