2014外科主治医师考试辅导：颅脑损伤

　　颅脑损伤

　　第一节 概述

　　【格拉斯哥昏迷计分(GCS)】：☆★☆★

　　Ø 轻型：13-15分，伤后昏迷时间<20分钟;

　　Ø 中型：9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时;

　　Ø 重型：3-8分，伤后昏迷时间>6小时;或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。

　　第三节 颅骨骨折

　　颅盖骨折

　　【治疗】：

　　1. 线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。

　　2. 【凹陷骨折的手术指征】：☆★☆★

　　①　合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔;

　　②　因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍;

　　③　在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者

　　④　位于大静脉窦处的凹陷性骨折

　　⑤　开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

　　颅底骨折

　　【临床表现】：①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。

　　1. 颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血(熊猫眼，眼镜征)、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。

　　2. 颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

　　3. 颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。

　　【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。

　　第四节 脑损伤

　　脑震荡

　　【临床表现】：

　　Ø 伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。

　　Ø 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。

　　Ø 意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。

　　Ø 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。

　　【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物;预后良好。

　　脑挫裂伤

　　【临床表现】

　　①　意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。

　　②　头痛、恶心、呕吐。

　　③　生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。

　　④　局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。

　　【治疗】：

　　1. 一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。

　　2. 防止脑水肿或脑肿胀;

　　3. 手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。

　　弥漫性轴索损伤

　　【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难;预后差。

　　原发性脑干损伤

　　【临床表现】：

　　1. 意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。

　　2. 瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。

　　3. 眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。

　　4. 椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射

　　5. 生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸;循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。

　　6. 其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。

　　第五节 颅内血肿

　　硬膜外血肿

　　【发生机制】☆★☆★：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。

　　【临床表现】：

　　1. 意识障碍――【临床分型】：

　　① 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍

　　② 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷(中间清醒)

　　③ 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。

　　2. 颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。

　　3. 瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小;随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。

　　4. 神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。

　　【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：

　　①　硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。

　　②　硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。

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