内科主治医师考试呼吸内科复习重点：肺血栓栓塞症

　　肺血栓栓塞症

　　【临床表现】

　　症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显;胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;晕厥，可为PTE的唯一或首发症状;烦躁不安，惊恐甚至濒死感;咯血，常为小量咯血，大咯血少见;咳嗽，心悸等。

　　【体格检查】

　　呼吸急促最常见;心动过速;严重时可出现血压下降甚至休克;紫绀;发热。颈静脉充盈或搏动;肺部可闻及哮鸣音或(和)细湿罗音，偶可闻及血管杂音; 合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征;肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有38.0℃以上的发热。

　　【辅助检查】

　　(一)胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失;肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。

　　(二)心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SⅠQⅢTⅢ征，V1~V4的T波改变和ST段异常;完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。

　　(三)动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症，P(A-a)O2增大。

　　(四)超声心动图：可出现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，室间隔运动异常;三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。

　　(五)血浆D一二聚体小于500ng/ml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。

　　(六) CT造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征;间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

　　【诊断要点】

　　(一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊)：对有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长;下肢或骨盆的外伤或手术;由手术引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加;骨折、手术或心肌梗死后制动;妊娠(特别是产后)或使用含雌激素的药物;充血性心力衰竭;恶性肿瘤;肥胖;高凝体质;原发或继发性抗磷脂综合征患者。高位患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等可完善相关检查。

　　(二)对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断(确诊)。

　　(三)寻找PTE的成因和危险因素。

　　1.明确有无DVT。

　　2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素。

　　【治疗原则】

　　一、一般处理与呼吸循环支持治疗

　　绝对卧床休息、吸氧、止痛等，保证大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。如有休克则应抗休克治疗，多选用多巴胺5～10ug/kg.min或多巴酚丁胺3. 5～10ug/kg.min。

　　二、溶栓治疗

　　主要适用于大面积PTE病例，对于次大面积PTE，若无禁忌征可以进行溶栓。对于血压和右心室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。主要用于2周以内的新鲜血栓栓塞。

　　如有活动性胃肠出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术后则为溶栓的绝对禁忌征。

　　相对禁忌证有：二周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;两个月内缺血性卒中; 10天内胃肠道出血，1月内的神经外科或眼科手术，严重肝肾功能不全，严重创伤及高血压患者收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg，邻近曾行心肺复苏、左房血栓、细菌性心内膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。

　　具体方案：

　　(一)尿激酶(UK)负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以2200IU/kg.h-1持续静脉滴注12h;另可考虑2h溶栓方案： 20000IU/kg持续静脉滴注2h。

　　(二)链激酶(SK)负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU/h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。

　　(三)重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpA)50～100mg持续静脉滴注2h，溶栓治疗结束后，应每2～4h测1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。

　　三、抗凝治疗：抗凝药一般用于溶栓治疗后，也可单独使用。肝素的推荐用法：2000~5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU /kg.h-1静脉滴注，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1.5～2.5倍，用药数日后用华法令。低分子肝素安全性可能优于普通肝素：常用方法：速避凝1mg/kg皮下注射，每12h一次。华法令：在肝素治疗后的第1～3天加用，首剂通常3mg/d，当连续2天测定的国际标准比率 (INR)达到2～3时，或PT延长至1.5～2. 5倍时，停用肝素、疗程因人而异。一般6个月到1年。