促凝血药的分类-2018中西医结合执业医师考试复习资料

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　　国内常用的促凝血药(止血药)约有20多种， 按其作用机制可分为(1)促进凝血系统功能的止血药。常用的有蛇毒血凝酶、维生素K等。(2)凝血因子制剂。常用的有冻干人凝血因子Ⅷ 、凝血酶原复合物、凝血酶和冻干人纤维蛋白原等。(3)抑制纤维蛋白溶解系统的止血药(也称抗纤溶剂)。常用的有氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶和氨基己酸等。(4)作用于血管的止血药。常用的有安络血和酚磺乙胺等。(5)其他。

　　1 促进凝血系统功能的止血药

　　1.1蛇毒血凝酶

　　由巴西矛头蝮蛇(B.atrox)蛇毒中分离得到的巴曲酶具有促凝血特性，名为血凝酶，单位为克氏单位(kU)， 含有类凝血酶和类凝血活酶这两种类酶。类凝血酶作用能促进出血部位的血小板聚集， 释放一系列凝血因子， 包括血小板因子-3(PF3)， 促进纤维蛋白原降解， 生成纤维蛋白单体， 进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白， 促进出血部位的血栓形成和止血;类凝血活酶作用由释放的PF3引起， 凝血酶原被激活后， 可加速凝血酶的生成， 促进凝血过程。可用于治疗和防治多种原因的出血， 特别是应用传统止血药无效的出血患者。但是DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠期妇女不应使用。

　　1. 2 维生素K(vitaminK)

　　是参与肝脏内合成凝血酶原及凝血因子的重要物质，主要用于治疗因患有梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻或长期应用广谱抗生素致使肠道菌群失调、或口服抗凝药引起凝血因子活性显著降低、或早产儿肠道无菌等导致的维生素K缺乏而引发的出血倾向。维生素K包括VitK1 、VitK2 、VitK3和VitK4 ， 其中VitK1 可肌肉或静脉注射;VitK2 可口服或肌注;VitK3 和VitK4 只能口服。必须注意， VitK1 迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等， 甚至可致血压剧降而死亡。新生儿应用VitK1 后可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。对红细胞中缺乏葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶的特异质患者， VitK2 、VitK3 和VitK4 可诱发溶血性贫血。

　　1.3 醋酸去氨加压素(desmopressinacetate)

　　又称弥凝， 按0.3～0.4μg/kg(方案静脉或皮下注射， 可使血浆内凝血因子Ⅷ的活性增加2 -4倍， 也可增加血中血管性血友病抗原因(vWF：Ag)， 同时释出组织型纤溶酶原激活因子(t-PA)， 主要用于轻、中度甲型血友病、血管性血友病(ⅡB型除外)及其它出血性疾病。由于醋酸去氨加压素有抗利尿作用(也用于治疗中枢性尿崩症)， 因此可能发生体液潴留和低钠血症， 治疗时应限制饮水， 以免产生脑水肿。

　　2 凝血因子制剂

　　这些制剂含有各种凝血因子， 常作为替代和补充疗法，防治因凝血因子不足所致的出血。

　　2.1 人凝血因子Ⅷ (humanantihaemophilicglobulin)

　　健康人新鲜血浆分离、提纯后经冻干制成， 主要成分为凝血因子Ⅷ， 另含有少量的纤维蛋白原和血管性血友病因子(vWF)。人凝血因子Ⅷ主要用于预防和控制因凝血因子Ⅷ缺乏或因患获得性因子Ⅷ抑制物增多症而导致的出血， 所需剂量按下列公式计算：所需因子Ⅷ单位(IU)=0.5×体重(kg)×所需增加的因子Ⅷ (正常的%)。人凝血因子Ⅷ对其它凝血因子缺乏疾病， 如乙型血友病(FⅨ缺乏)和丙型血友病(FⅩⅠ缺乏)无效。

　　2.2 凝血酶原复合物(prothrombincomplex)

　　含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ， 主要用于血浆凝血酶原时间延长的手术、急、慢性肝病及维生素K缺乏者。除肝病出血患者外， 应在用药前确诊患者是缺乏凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ或Ⅹ者方可对症施药。对甲型和丙型血友病(分别缺乏因子Ⅷ和因子Ⅺ)无效。

　　2.3 凝血酶(thrombin)

　　从牛血或猪血浆中提取凝血酶原， 然后经激活、精制得到的凝血酶无菌冻干品， 能使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，外用于创口局部， 也可口服或局部灌注用于消化道止血。止血作用快， 局部止血时， 1-2 min即可使出血停止。凝血酶主要用于结扎止血困难的小血管、毛细血管以及实质性脏器出血， 包括脏器表面的渗血、上消化道出血、各种手术中的小血管出血。必须注意严禁注射， 否则会导致血栓形成甚至因此危及生命。

　　2.4 人纤维蛋白原(cryodesiccanthumanfibrinogen)

　　又称纤维蛋白原或因子Ⅰ ， 可增加纤维蛋白原浓度， 在凝血酶作用下转变为不溶性维蛋白而止血， 主要用于先天性纤维蛋白原缺乏症、先天性纤维蛋白原异常或功能不全、继发性纤维蛋白原缺乏以及大型手术、外伤或内脏出血、产后出血引起的纤维蛋白原缺乏和DIC继发性纤溶引起的出血。须注意的是， 静脉或动脉血栓、血栓性静脉炎或无尿症者应慎用或禁用。此外， 输注速度快或剂量大可发生血管内凝血。

　　3 抑制纤维蛋白溶解系统的止血药

　　这类药物抑制纤溶酶原各种激活因子， 使纤溶酶原不能转变为纤溶酶， 或直接抑制纤维蛋白溶解， 达到止血作用， 主要用于手术创伤、体外循环、肝脏疾病或肿瘤等引起的纤溶亢进或原发性纤溶活性过强所引起的出血。

　　3.1 氨甲苯酸(aminomethylbenzoicacid)

　　又称止血芳酸或PAMBA， 具有抗纤维蛋白溶解作用。口服易吸收， 静脉注射毒性低， 不易形成血栓， 主要用于纤溶过程亢进所致的出血。对一般慢性渗血效果较显著， 但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。必须注意， 氨甲苯酸对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。此外， 用量过大也可促进血栓形成。

　　3.2 氨甲环酸(tranexamicacid) 又称止血环酸或凝血酸， 能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位中的赖氨酸强烈吸附， 阻止纤维蛋白溶解酶的形成， 阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合， 从而强烈抑制纤维蛋白的分解， 达到止血作用。氨甲环酸还可抑制引起血管渗透性增强、变态反应即炎症病变的激肽及其它活性肽的产生。氨甲环酸主要用于纤溶亢进所致的外科手术出血和妇产科手术出血。由于药物能透过胎盘及血脑屏障， 并在关节液、滑膜及前列腺、肾组织中浓度较高， 故适用于中枢神经系统出血。同样， 由于有血栓形成趋向， 禁用于尿道手术;肾功能不全者慎用。氨甲环酸对癌症出血以及大量创伤出血无止血作用。

　　3.3 抑肽酶(aprotinin)

　　又称抑胰肽酶， 是一种广谱蛋白酶抑制剂， 通过抑制纤溶酶活性、活化的凝血因子、Ⅺ、Ⅸ 和Ⅶ活性以及抑制纤溶酶原和凝血酶原的激活， 达到止血目的， 是心脏搭桥手术常用的止血药。由于最新的研究显示， 抑肽酶可诱发肾衰。

　　3.4 氨基己酸(aminocaproicacid)

　　又称6 -氨基己酸。在一般剂量时， 通过与纤溶酶原与纤维蛋白的竞争结合， 降低纤溶酶原的活化而达到抑制纤维蛋白溶解的目的， 高浓度时还有直接抑制纤溶酶的作用， 适用于各种疾病引起的原发性或继发性纤溶所致的出血， 以及溶栓剂过量引起的出血。由于在人体内排泄较快，且止血效果弱、持续时间短， 毒性反应又较多， 故现临床上已较少使用。

　　4 作用于血管的止血药

　　这类药直接作用于血管平滑肌， 增强小动脉、小静脉和毛细血管收缩力， 降低毛细血管通透性， 从而产生止血效果， 主要用于毛细血管出血。

　　4.1 卡巴克络(carbazochrome)

　　又称安特诺新或安络血(adrenobazone)， 可降低毛细血管的通透性并缩短凝血时间， 主要用于治疗小血管破裂出血、咯血、鼻出血和视网膜出血等。另外， 对痔疮引起的出血、产后出血和女性经血量过多等也有很好的止血作用。

　　4.2酚磺乙胺(etamsvlatum)

　　又称止血敏、止血定， 是一种止血迅速且作用持久的促进血液凝固药物， 可通过促使血小板数目增加、增强血小板的功能而有效地缩短凝血时间， 同时还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性， 主要用于预防手术前、后出血， 以及治疗各种血管因素导致的出血症状， 如血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、脑出血及其它因血管脆弱而引发的出血。但要注意的是， 有血栓形成史者慎用。此外，不要在使用前应用高分子量的血浆扩充剂， 也不要与氨基己酸混合注射。

　　5其他

　　5.1吸收性明胶海绵：明胶海绵的多孔结构可吸收质量大于本身45倍的血液而膨大，破坏血小板，促进凝血块形成，从而达到止血目的。明胶海绵的止血作用需要机体的凝血因子参与，故在有凝血机制障碍时，止血作用不理想，与凝血酶合用可提高疗效。

　　5.2云南白药：主要成分为三七，具有止血愈创、活血化瘀、消炎散肿、化腐生肌的功效。此药可直接作用于血中纤维蛋白原，使其转化为不溶性纤维蛋白，加速血液凝固;口服后通过粘附胃及十二指肠黏膜，对浅表黏膜形成保护膜，加速黏膜修复，促进浅表溃疡面的愈合。临床可与凝血酶粉、质子泵抑制剂合用治疗上消化道出血。

　　5.3垂体后叶素：是一种缩血管作用较强的止血药， 可直接作用于血管平滑肌， 收缩毛细血管、小动脉、小静脉， 减少内脏血流量， 促进血管破损处的血凝过程并形成凝块， 从而起到止血作用。垂体后叶素在临床上主要用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症， 还可用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血。由于具有较强的缩血管作用， 慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者。

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