2019年初级护师《儿科护理学》复习重点：第三章

第三章 新生儿和患病新生儿的护理

【大纲要求】

【复习重点】

第一节　概述

新生儿是指从出生后脐带结扎至生后28日内的婴儿。

出生后7日内的新生儿又称早期新生儿。

新生儿既是胎儿的延续，又是人类发育的基础阶段。围生期是指产前、产时和产后的一个特定时期，我国围生期是指从妊娠满28周至出生后7日这一段时期。

新生儿的分类方法

(一)按胎龄分类

足月儿：指胎龄≥37周至<42周(259～293d)的新生儿。

早产儿：指28周≤胎龄<37周(<259d)的新生儿，又称未成熟儿。

过期产儿：指胎龄≥42周(≥294d)的新生儿。

按出生：

(二)根据出生体重分类

1.正常体重儿 出生体重在2500～4000g的新生儿。

2.低出生体重儿 指出生1小时内体重不足2500g的新生儿，常见早产儿和小于胎龄儿，其中出生体重低于1500g者称极低出生体重儿;出生体重低于1000g者称超低出生体重儿。

3.巨大儿 出生体重大于4000g者，包括正常和有疾病者。

(三)根据体重和胎龄关系分类

小于胎龄儿：出生体重<第10百分位

适于胎龄儿：第10百分位<出生体重<第90百分位

大于胎龄儿：出生体重>第90百分位

(四)高危儿

指已发生或有可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。

1.母亲有异常妊娠史的新生儿 母亲患有糖尿病、孕期阴道流血、各种感染、妊高征、先兆子痫、子痫及母亲为Rh阴性血型等;孕妇过去有死胎、死产史等。

2.异常分娩的新生儿 各种难产和手术产儿，分娩过程中使用镇静和镇痛药物等。

3.出生时异常的新生儿 出生时Apgar评分小于7分、脐带绕颈、各种先天畸形和疾病等。

4.孕妇有不良生活习惯史 吸烟、吸毒、酗酒等。

5.曾有新生儿期因疾病死亡史者。

6.正常新生儿以外的各种类型新生儿及有疾病的新生儿。

第二节　足月新生儿的特点及护理

正常足月新生儿是指胎龄满37～42周出生，体重2500g～4000g，身长47cm以上，无任何畸形和疾病的活产新生儿。

1.新生儿外形特点

2.体温

体温中枢发育不完善，调节能力差。皮下脂肪较薄，体表面积相对较大，散热比成人快4倍;体温易随外界温度而变化。新生儿产热主要依靠棕色脂肪的代谢。

新生儿出生后30分钟至1小时体温下降。如环境温度适中，体温逐渐回升，并在36～37℃之间波动。

“适中温度”又称“中性温度”，指一种适宜的环境温度，在此温度下机体耗氧量最少，代谢率最低，蒸发散热量亦少，又能保证正常体温。

新生儿适中温度与体重及日龄有关，正常足月新生儿穿衣、包裹棉被、室温维持在24℃，便可达到中性温度的要求。

3.呼吸系统：

胎儿在子宫内不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸运动。出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺。新生儿在第一次吸气后，肺泡张开。呼吸浅快，40～45次/分。新生儿胸腔较小，肋间肌较弱，胸廓运动较浅，主要靠膈肌运动，呼吸呈腹式。

超过在60-70次/分称呼吸急促

4.心血管系统：

胎儿出生后血液循环发生巨大变化，脐带结扎，肺血管阻力降低，卵圆孔和动脉导管出现功能性关闭。

新生儿心率波动范围较大，平均心率为100-150次/分，血压平均为70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。

早产儿心率安静时平均为120～140次/分，血压较低。

5.消化系统：

出生时因下食管括约肌压力低，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见。

新生儿生后12小时排出胎便，呈黑绿色，2～3d排完，粪便转为黄绿色。如24小时未排胎粪者应检查是否有消化道畸形。

6.血液系统：

新生儿在胎儿期处于相对缺氧状态，出生时血液中的红细胞和血红蛋白量相对较高，血容量85～100ml/kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘中多获得血容量。白细胞计数生后第1日可达(5～20)×109/L，分类中以中性粒细胞为主，4～6日中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后以淋巴细胞占优势。

7.泌尿系统：足月儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。

婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。

8.神经系统

新生儿脑重占体重10%～20%(成人仅2%)。约重300～400g。

脊髓末端约在L3～4腰椎下缘，故腰椎穿刺应在L4～5腰椎间隙进针。

足月儿出生时具备的原始反射有：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射，如患神经系统疾病时这些反射可消失。

9.免疫系统

新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟。脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液;

血清补体含量低，缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差;IgG是唯一通过胎盘的免疫球蛋白，IgA、IgM不能通过胎盘，新生儿分泌型IgA缺乏，使新生儿尤其易患呼吸道及消化道疾病。

新生儿的特殊生理状态

1.生理性体重下降

新生儿在生后数日内，因丢失水分较多，出现体重下降，但一般不超过10%，生后10日左右，恢复到出生时体重。

24小时排尿、排便

2.生理性黄疸

大部分新生儿在生后2～3日即出现黄疸，4～5日最重，2周内消退，但患儿一般情况良好，食欲正常。

3.生理性乳腺肿大

女足月新生儿出生后3～5日，乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块，因胎内母体的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿体内，出生后这些激素影响突然中断所致，多于2～3周消退。

4.假月经

部分女婴在生后5～7日，可见阴道流出少量的血液，持续1周停止。是因母体雌激素在孕期进入胎儿体内，出生后突然消失引起，一般不必处理。

5.口腔内改变

新生儿上颚中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点，民间称“板牙”、“马牙”，是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致又称“上皮珠”，生后数周到数月逐渐消失，不需处理。

新生儿面颊部的脂肪垫俗称“螳螂嘴”，对吸乳有利，不应挑、割，以免发生感染。

新生儿的护理

1.新生儿室条件

病室干净、清洁、整齐，阳光充足、空气流通，温度22～24℃，湿度55%～65%。床与床之间的距离为1m。

2.保持呼吸道通畅

新生儿出生后应迅速清除口、鼻分泌物，防止吸入性肺炎。不可随意将物品放在新生儿口、鼻腔处或按压胸部。

3.保持体温稳定

新生儿体温调节中枢发育不健全，易受环境因素影响，因此，需要有足够的保暖措施。每4小时测体温一次，监测体温变化，使新生儿身体处于耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低的“适中环境”中。

4.预防感染

建立消毒隔离制度，完善清洗设施。避免交叉感染。

5.皮肤护理

每日检查脐部，并用75%乙醇消毒，保持局部皮肤干燥，防止感染造成脐炎。

6.喂养

出生后30分钟左右可抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。无法母亲哺乳时，首先试喂5～10%葡萄糖液10ml，吸吮及吞咽功能良好者，可给配方奶，每3小时一次。

7.预防接种

出生后3日接种卡介苗;

出生1日、1个月、6个月时，各注射乙肝疫苗1次。

按需哺乳

第三节　早产儿的特点及护理

早产儿又称未成熟儿，是指胎龄大于28周，但不满37周的活产婴儿。

一、早产儿的特点

2.体温

早产儿体温中枢调节功能差，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，容易散热，加之棕色脂肪少，无寒战反应，产热不足，保暖性能差，体温易随环境温度变化而变化。

3.呼吸系统

早产儿呼吸中枢相对更不成熟，呼吸节律不规则，可发生呼吸暂停。

呼吸暂停是指呼吸停止超过15～20秒，或虽不到15秒，但心率减慢<100次/分，并出现发绀及肌张力减低。

早产儿的肺部发育不成熟，肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。在子宫内有窘迫史的早产儿更易发生吸入性肺炎。

新生儿胸腔较小，肋间肌较弱，胸廓运动较浅，主要靠膈肌运动，呼吸呈腹式。

4.循环系统

安静时，心率较足月儿快，平均120～140次/分，血压也较足月儿低。

5.消化系统

早产儿下食管括约肌压力低，胃底发育差，呈水平位，而幽门括约肌较发达，容易发生溢乳。

各种消化酶分泌不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，对脂肪的消化吸收较差，故以母乳喂养为宜，缺氧或喂养不当可引起坏死性小肠结肠炎。

早产儿肝脏发育不成熟，肝葡萄糖醛基转移酶活性较低，生理性黄疸出现的程度较足月儿重，持续时间也长。

由于早产儿胎粪形成较少和肠道蠕动无力，胎粪排出延迟。

6.血液系统

早产儿白细胞计数较低为(6～8)×109/L;大多数早产儿在第3周末出现嗜酸性粒细胞增多，持续2周左右。血小板数量较足月儿略低，维生素K储存量少，致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低。由于红细胞生成素水平低下，先天储铁不足，血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越重。

7.泌尿系统

早产儿的肾小管对醛固酮反应低下，肾脏排钠增多，易发生低钠血症。其血中的碳酸氢盐浓度极低，阴离子间隙较高，肾小管排酸能力有一定的限制，蛋白质入量增多时，易发生代谢性酸中毒。由于肾脏对糖的回吸收能力较低，当葡萄糖输入过多时，常有尿糖出现。

低钠血症、代酸、尿糖

8.神经系统

神经系统的功能和胎龄有密切关系，胎龄越小，反射越差，早产儿易发生缺氧，而导致缺氧缺血性脑病发生。

早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅内出血。

9.其他

早产儿吸吮能力较弱，食物耐受力差，出生1周内热量供给低于足月儿。

早产儿肾上腺皮质激素及降钙素分泌较高，终末器官对甲状旁腺素反应低下，易有低钙血症发生。

同时，早产儿体内的特异性和非特异性免疫发育不够完善，免疫球蛋白含量较低，特别是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。

二、早产儿的护理

1.环境

早产儿应与足月儿分室居住，室内温度应保持在24～26℃，(注意新生儿室温 22～24℃)

晨间护理时，提高到27～28℃，相对湿度55%～65%。

2.保暖

一般体重小于2000g者，应尽早置于婴儿培养箱保暖。体重大于2.0kg再放在婴儿保暖箱外保暖，维持体温在36.5～37℃。

每日测体温6次，注意体温的变化，如发现异常，及时通知医生。

3.合理喂养

(1)开奶时间：

出生体重在1500g以上而无青紫的患儿，可出生后2～4小时喂10%葡萄糖水2ml/kg，无呕吐者，可在6～8小时喂乳。

出生体重在1500g以下或伴有青紫者，可适当延迟喂养时间。

足月儿出生后30分钟左右-按需

(2)喂奶量：喂乳量应根据消化道的消化及吸收能力而定，以不发生胃内潴留及呕吐为原则。

胎龄越小，出生体重越低，每次喂乳量越少，喂奶间隔越短，并且根据喂奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况调整(理想者每日增长10～15g)。

(3)喂养方式：由于早产儿各种消化酶分泌不足，消化、吸收能力较差，但生长发育所需营养物质多，因此，最好用母乳喂养，无法母乳喂养者以早产婴配方奶为宜。

(4)喂养方法：有吸吮无力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻饲喂养，必要时，静脉补充高营养液。喂养后，患儿宜取右侧卧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。

(5)评估：准确记录24小时出入量，每日晨起空腹测体重一次，并记录，以便分析、调整营养的补充。

4.维持有效呼吸

早产儿呼吸中枢不健全，易发生缺氧和呼吸暂停。

有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧浓度及时间，应根据缺氧程度及用氧方法而定，常用氧气浓度30%～40%。

吸氧时间不宜过长，或在血气监测下用氧，防止发生氧中毒。

5.预防出血

新生儿和早产儿易缺乏维生素K依赖凝血因子，出生后应补充维生素K，肌内注射维生素K1，连用3日，预防出血症。

6.预防感染

足月儿和早产儿免疫功能不健全，应加强口腔、皮肤及脐部的护理，每日沐浴1～2次。脐部未脱落者，可采用分段沐浴，沐浴后，用2.5%碘酊和75%乙醇消毒局部皮肤，保持脐部皮肤清洁、干燥。每日口腔护理1～2次。

7.密切观察病情

及早发现病情变化并及时报告医生做好抢救准备。

第四节　新生儿窒息

新生儿窒息

出生后无自主呼吸或呼吸抑制所导致的低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒。

(一)病因及发病机制

凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。

1.孕母因素 ①母亲全身疾病：糖尿病、心、肾疾病等;②产科疾病：妊娠期高血压疾病、前置胎盘等;③孕母吸毒、吸烟等;④母亲年龄>35岁或<16岁，多胎妊娠等。

2.分娩因素 ①脐带受压、打结、绕颈;②手术产、高位产钳、臀位抽出术等;③产程中药物使用不当(如麻醉、镇痛剂、催产药)等。

3.胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等;②畸形：呼吸道畸形、先天性心脏病等;③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞;④宫内感染所致神经系统受损等。

母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍，导致呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢方面改变。

【病因】

新生儿窒息是导致围产儿死亡或伤残的重要原因之一。

Apgar 评分

心跳 、呼吸、肌张力、弹足底反应、皮肤颜色

窒息的本质是缺氧

(二)临床表现

胎儿宫内窒息

胎儿缺氧早期有胎动增加，胎心率≥160次/分;晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率<100次/分或停搏， 羊水胎粪污染呈黄绿或墨绿色。

新生儿窒息诊断和分度

Apgar首先提出而命名。生后1分钟进行评分，内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸五项指标;每项0～2分，总共10分，

8～10分为正常，

4～7分为轻度窒息(一般处理)，

0～3分为重度窒息(急救)。

Apgar评分法

1.呼吸系统 可出现羊水吸入性肺炎或胎粪吸入综合征、肺透明膜病、呼吸暂停等。

2.循环系统 轻度窒息可发生心脏传导系统和心肌受损;严重者出现心源性休克和心力衰竭。

3.泌尿系统 可发生急性肾衰竭，表现为少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高，肾静脉栓塞可出现肉眼血尿。

4.消化系统 应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重等。

5.神经系统 缺氧缺血性脑病和颅内出血。意识障碍、肌张力改变及原始反射消失、惊厥、脑水肿颅内压增高等一系列表现。

6.机体代谢方面 糖原消耗增加、无氧酵解加速，引起酸中毒、低血糖、低钙血症、低钠血症等一系列电解质及酸碱平衡紊乱。

(三)治疗原则

1.早期预测

预防及治疗孕母疾病，及时评估进行Apgar评分，做好抢救准备工作。

2.及时复苏 采用国际公认的ABCDE复苏方案。

3.复苏后处理 评估和检测呼吸、心率、血压、肤色、氧饱和度及神经系统症状。

复苏方案 — “ ABCDE ” 方案

A (airway) 尽量吸净呼吸道黏液

B (breathing) 建立呼吸

C (circulation) 维持正常循环

D (drugs) 药物治疗

E (evaluation ) 评价

A是根本，B是关键， E贯穿于整个复苏过程中。

(四)护理措施

1.新生儿窒息复苏步骤 积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。

(1)保持呼吸道通畅(A)：患儿仰卧，肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部稍向后伸仰，使气道通畅迅速清除口、鼻、咽及气道分泌物。

(2)建立呼吸，增加通气(B)：拍打或弹足底，也可摩擦患儿背部等触觉刺激，促使呼吸出现。

如无自主呼吸、心率小于100次/分者，应立即用复苏器加压给氧，面罩应密闭口、鼻;通气频率为30～40次/分;压力大小应根据患儿体重而定，通气有效可见胸廓起伏。

(3)维持正常循环

保证足够的心每搏输出量(C)：胸外按压心脏，一般采用双拇指(环抱法)或中、示指法按压，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3，其他手指围绕胸廓托在后背同时按压。

或仅用中、示两手指并拢按压胸骨体下1/3处，频率为120次/分，按压深度为胸廓压下约1～2cm。

按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。

按压与通气比为3:1。

(4)药物治疗(D)：

建立有效的静脉通路。保证药物及时进入体内;胸外按压心脏不能恢复正常循环时，可给予静脉、气管内注入1:1000肾上腺素;根据医嘱，及时正确输入纠酸、扩容剂等。

(5)评价：复苏过程中，及时评价患儿情况并准确记录。

2.加强监护

患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品。监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状，注意喂养，合理给氧，观察用药反应，认真填写护理记录。

3.保暖

贯穿于整个治疗护理过程中，可将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖，维持患儿肛温36.5～37℃。

4.安慰家长

耐心细致地解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长的最佳配合。

新生儿窒息必考点总结：

①病因-缺氧

②症状-青紫 阿普加评分 及分度

③抢救措施

第五节　新生儿缺氧缺血性脑病

缺氧缺血性脑病(HIE)

是指各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。足月儿多见。

【病因】

缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。

(一)病因及发病机制

引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多，缺氧原因有围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。

缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。

缺氧缺血性脑病引起脑损伤的部位与胎龄有关。

足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，早产儿则易发生脑室周围白质软化。

(二)临床表现

根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻(兴奋)、中(抑制、迟钝)、重度(重度抑制、昏迷)。

特点是兴奋和抑制交替出现。症状常发生在生后24h内。

惊厥最常见的表现。

同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。

新生儿缺氧缺血性脑病临床分度

1.轻度

机体主要表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，一般不出现惊厥。症状于24小时后逐渐减轻。

辅助检查，脑电图正常，影像学诊断可无阳性表现。

2.中度

机体主要表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，肢体自发动作减少，病情较重者可出现惊厥。前囟张力正常或稍高，拥抱、吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝等。足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重，而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。

辅助检查，脑电图检查可见癫痫样波或电压改变，影像诊断常发现异常。

3.重度

机体主要表现为意识不清，昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁发作，反复呼吸暂停，前囟张力明显增高，拥抱、吸吮反射消失，双侧瞳孔不等大、对光反射差，心率减慢等。

辅助检查，脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。

此期死亡率高，存活者多数留有后遗症。

(三)辅助检查

B超 具有无创、价廉，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。 72小时内使用B超(早期)。

CT扫描(首选) 有助于了解脑水肿范围、基底核及丘脑损伤、脑梗死、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5天。

脑电图 可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。 1周内选用脑电图。

MRI 对脑白质和脑灰质分辨率异常清晰，能发现B超和CT发现不到的地方。病后1-2天首选MRI。

如果要发现丘脑、基底节有无病灶首选MRI。 基底核及丘脑损伤。

如果了解脑水肿范围、颅内出血类型首选CT。

脑电图 可客观地反应脑损害程度。

HIE病后1-2天首选MRI，72小时内使用B超，

2-5天内选用CT，1周内选用脑电图。

头颅B超

脑水肿 → → → 脑水肿消失

脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失

(四)治疗

1.支持疗法

(1)供氧、纠正酸中毒。

(2)纠正低血糖：维持血糖高值4.16-5.55mmol/L(75-100mg/dl)。

(3)纠正低血压：输注多巴胺5～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺从小剂量开始逐渐加量。

(4)补液：每天液量控制在60～80ml/kg。

给氧、改善通气，纠正酸中毒、低血糖;维持血压稳定。

2.控制惊厥

首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，15～30min内静脉滴入。如惊厥未控制，可配合使用地西泮(安定)。

3.治疗脑水肿、恢复脑功能

颅内压增高时，首选呋塞米，无效考虑甘露醇等脱水剂。一般不主张用激素。

(五)护理措施

1.保持呼吸道通畅 维持呼吸功能，患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品，合理给氧，耐心喂养。

2.消毒隔离 严格执行无菌操作技术，防止交叉感染。

3.加强监护 监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药物，避免外渗，观察用药反应，认真填写护理记录。

4.安慰家长 耐心细致地解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合。