2019年初级护师《儿科护理学》复习重点:第四章
第四章 营养性疾病患儿的护理
【大纲要求】
【复习重点】
第一节 营养不良
营养不良是指因缺乏热量和(或)蛋白质引起的一种营养缺乏症,多见于3岁以下的婴幼儿。
临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿。
常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。
(一)病因
1.长期摄入不足 母乳不足而未及时添加其他乳品;骤然断奶而未及时添加辅食;奶粉配制过稀;长期以淀粉类食品喂养为主;不良饮食习惯如长期偏食、挑食、吃过多零食等引起。
2.消化吸收障碍 消化系统先天畸形如唇裂、腭裂、幽门梗阻等,消化系统疾病如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。
3.需要量增多 急、慢性传染病(如麻疹、伤寒、肝炎、结核等)后的恢复期,双胎、早产、生长发育快速时期等均可因需要量增多而造成相对不足。
4.消耗量过大 大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。
(二)发病机制
由于长期能量供应不足,导致自身组织消耗。 消瘦
糖原不足或消耗过多致→低血糖; 并发症
脂肪消耗致→血清胆固醇下降、脂肪肝;
蛋白质供给不足或消耗致低蛋白→水肿; 表现
由于全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态。
同时还发生各组织器官,如消化、循环、泌尿、免疫及中枢神经系统的功能低下。
临床类型
消瘦型 能量供应不足为主浮肿型
浮肿型 蛋白质供应不足为主
消瘦-浮肿型 介于两者之间
(三)临床表现
营养不良的早期表现为体重不增。 最早
以后体内脂肪逐渐消失,最具特征→体重减轻。 结果
久之身长也会低于正常,出现身材矮小。
皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢,最后是面部。
表现额部出现皱折,两颊下陷,颧骨凸出,形如老人。
皮肤干燥、苍白、松弛。肌肉萎缩、肌张力低下。体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低。
初期烦躁,以后变得冷漠。有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。
有时可发生自发性低血糖症状,婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。
营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血,因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎。
还可出现皮肤黏膜的出血点、牙龈水肿、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。
婴幼儿不同程度营养不良的特点
|
营养不良程度 |
||
|
Ⅰ度(轻) |
Ⅱ度(中) |
Ⅲ度(重) |
体重低于正常均值 |
15%~25% |
25%~40% |
40%以上 |
腹部皮褶厚度 |
0.4~0.8m |
<0.4m |
消失 |
身高(长) |
正常 |
低于正常 |
明显低于正常,常低于P3(均数减3个标准差) |
消瘦 |
不明显 |
明显 |
皮包骨样 |
皮肤 |
干燥 |
干燥、苍白 |
苍白、干皱,无弹性 |
肌张力 |
正常 |
明显降低、肌肉松弛 |
肌张力低下、肌肉萎缩 |
精神状态 |
正常 |
烦躁不安 |
委靡,反应低下 |
(四)辅助检查
最突出的表现是血清白蛋白降低;
胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平下降,由于其出现在身高(长)、体重等体格发育指标改变前,而且不受肝功能的影响,被认为是诊断营养不良的较好指标。
此外,多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低,各种电解质、维生素及微量元素缺乏;
生长激素分泌反有增多。
(五)治疗原则
尽早发现,早期治疗,采取综合性治疗措施,包括调整饮食以及补充营养物质;
去除病因,治疗原发病;
控制继发感染;
促进消化和改善代谢功能;
治疗并发症。
(六)护理措施
1.饮食管理
原则为循序渐进,逐渐补充。
(1)对于轻度营养不良患儿,在基本维持原膳食的基础上,较早添加富含蛋白质和热量较高的食物。开始每日可供给热量250~330kJ/kg(60~80kcal/kg),以后逐渐递增。
(2)对于中、重度营养不良患儿,热能和营养物质的供给,应由低到高,逐渐增加。供给热量从每日165~230kJ/kg(40~55kcal/kg)开始,逐步增加;
2.促进消化、改善食欲
遵医嘱给予各种消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)和B族维生素口服,以助消化;
给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注,以促进机体对蛋白质的合成。
必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养。
3.预防感染
保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损;
做好口腔护理,保持生活环境舒适卫生,注意做好保护性隔离,防止交叉感染。
4.观察病情
密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。
(1)患儿清晨容易出现低血糖,表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现,也可有呼吸暂停,出现此种情况,需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救。
对维生素A缺乏引起的眼干燥症者,可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏,同时口服或注射维生素A制剂;
腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒,发现病情变化应及时报告,并做好抢救准备。
(2)治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况,定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度,以判断治疗效果。
5.促进生长发育
提供舒适的环境,合理安排生活,减少不良刺激,保证患儿精神愉快和有充足的睡眠;
及时纠正先天畸形,进行适当的户外活动和体格锻炼,促进新陈代谢,利于生长发育。
6.健康教育
向患儿家长解释导致营养不良的原因,介绍科学育儿的知识,指导喂养的具体方法,纠正小儿的不良饮食习惯;
合理安排生活作息制度,坚持户外活动,保证充足睡眠;预防感染,按时进行预防接种;
先天畸形患儿应及时手术治疗;做好生长发育监测。
营养不良必考点总结:
①最早表现体重不增。
②最主要表现皮下脂肪减少。
③最先出现的是腹部。
④最后出现是面颊。
⑤最常见的并发症是缺铁性贫血。
⑥最严重的并发症是自发性低血糖。
第二节 小儿肥胖症
肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗,导致体内脂肪蓄积过多,体重超过一定范围的营养障碍性疾病。
体重超过同性别、同身高(长)小儿正常标准的20%以上者即为诊断。
肥胖不仅影响小儿的健康,还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石病、痛风等疾病以及猝死的诱因,应引起社会和家庭的重视。
(一)病因及发病机制
1.营养素摄入过多 如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多,超过机体代谢需要,剩余热能转化为脂肪,积聚于体内。
2.活动量过少 缺乏适当的活动和体育锻炼也是发生肥胖症的重要因素。因体力活动量过少,导致热能消耗减少,相对剩余热能转化为体脂蓄积。
3.遗传因素 对双生子的研究表明,肥胖具有高度遗传性,肥胖双亲的后代也常常肥胖。
4.其他 疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。
(二)临床表现
临床上根据患儿体重增长情况,将儿童肥胖症分为3度。
以同性别、同身高(长)正常小儿体重均值为标准,体重超过均值20%~29%者为轻度肥胖;
超过30%~49%者为中度肥胖;
超过50%者为重度肥胖。
肥胖可发生于任何年龄,最常见于婴儿期、5~6岁和青春期3个年龄阶段。
患儿食欲旺盛且有喜食高脂肪和甜食的习惯。
肥胖的儿童常有疲劳感,易疲乏,用力时出现气短或腿痛。
严重肥胖者可因脂肪过度堆积,导致肺通气不良,引起低氧血症、红细胞增多、发绀。
严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡,称肥胖-换氧不良综合征。
体格检查可见患儿体态肥胖,皮下脂肪多而分布均匀。
重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白色或紫色条纹。
女性肥胖患儿的外生殖器发育大多正常,胸部脂肪增多,应与乳房发育鉴别;
男性肥胖患儿由于大腿内侧、会阴部脂肪过多,阴茎可隐匿在脂肪组织中而被误诊为阴茎发育不良。
患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。骨龄、智力、性发育正常或较早。
患儿因体态肥胖,不爱活动,常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。
(三)辅助检查
血清三酰甘油、胆固醇可增高;常有高胰岛素血症;肝超声显示有脂肪肝。
(四)治疗原则
采取控制饮食,加强运动,消除心理障碍,配合药物治疗的综合措施。
(五)护理措施
1.饮食疗法 为了达到减轻体重的目的,患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量,同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要,以免影响其正常的生长发育。
(1)每日食物供能总量的减少量,依患儿年龄及其肥胖程度而定。严重肥胖者,可按理想体重所需热能减少30%或更多。肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱。
(2)培养良好的饮食习惯,提倡少量多餐,杜绝过饱,鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品,如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等,食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主。
2.运动疗法
是减轻肥胖者体重的重要手段。鼓励患儿选择喜欢和有效的易于坚持的运动。运动要循序渐进,持之以恒。以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则,如运动后出现疲惫不堪,心慌气促以及食欲大增,提示活动量过度。
3.心理护理
解除患儿的心理负担,提高他们坚持控制饮食和运动锻炼的兴趣。消除因肥胖带来的自卑心理,鼓励患儿参与正常的社交活动。
4.健康教育
第三节 维生素D缺乏性佝偻病
维生素D缺乏性佝偻病:
是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱,导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。
主要见于2岁以下的婴幼儿,为我国儿科重点防治的四病之一。
一、病因
1.日光照射不足 体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。小儿户外活动少。
2.维生素D摄入不足 若日光照射不足或未添加鱼肝油等,则易患佝偻病。
3.维生素D的需要量增加 生长过速,所需维生素D也多。早产儿体内储存不足,极易发生佝偻病。
4.疾病与药物的影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用;长期服用糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。
二、发病机制
维生素D缺乏时,肠道吸收钙、磷减少,血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加,从而加速骨溶解,释放骨钙入血,以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素(PTH)抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加,导致血磷降低、钙磷乘积降低(每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值,即钙磷乘积,正常值>40),最终骨样组织钙化受阻,成骨细胞代偿性增生,局部骨样组织堆积,碱性磷酸酶增多,从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。
重点提示:
维生素D缺乏性佝偻病,主要见于2岁以下婴幼儿。
维生素D缺乏性手足搐搦症,多见6个月以内的小婴儿。
重点提示:
佝偻病是甲状旁腺能代偿亢进,能分泌甲状旁腺素,升钙降磷,补充血钙不至于抽搐。
佝偻病抽搐主要是甲状旁腺不能代偿亢进,分泌不了甲状旁腺素,血钙下降-抽搐。
三、临床表现和辅助检查
(一)初期
多数小儿出生3个月左右起病,主要表现为神经、精神症状,如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。
常伴与室温季节无关的多汗,尤其头部多汗而刺激头皮,致婴儿常摇头擦枕,出现枕秃。
此期常无明显骨骼改变,X线检查可正常或临时钙化带稍模糊;
血生化检查血钙浓度正常或稍低,血磷浓度降低,碱性磷酸酶正常或增高。
若未经适当治疗,可发展为极期。
(二)极期
主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。
1.骨骼改变
(1)头部:3~6个月患儿可见颅骨软化,重者可出现乒乓球样的感觉;7~8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟,出牙延迟。
(2)胸部:胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠,以第7~10肋最明显;膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟;胸骨突出,呈鸡胸或漏斗胸,影响呼吸功能。
(3)四肢:6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起,称佝偻病手镯或脚镯;小儿开始行走后,由于骨质软化,因负重可出现下肢弯曲,形成“O”形腿或“X”形腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。
佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄(八版)
部位 |
名称 |
好发年龄 |
头部 |
颅骨软化 |
3~6个月 |
方颅 |
8~9个月 |
|
前囟增宽及闭合延迟 |
迟于1.5岁 |
|
出牙延迟 |
1岁出牙,2.5岁仍未出齐 |
|
胸部 |
肋骨串珠 |
1岁左右 |
肋膈沟 |
|
|
鸡胸、漏斗胸 |
|
|
四肢 |
手镯或脚镯 |
>6个月 |
“0”形腿或“X”形腿 |
>1岁 |
|
脊柱 |
后弯、侧弯 |
学坐后 |
骨盆 |
扁平 |
|
2.运动功能发育迟缓
患儿肌肉发育不良,肌张力低下,韧带松弛,表现为头颈软弱无力,坐、立、行等运动功能落后,腹肌张力低,腹部膨隆如蛙腹。
3.神经、精神发育迟缓
重症患儿脑发育受累,条件反射形成缓慢,患儿表情淡漠,语言发育迟缓,免疫功能低下,常伴发感染。
血液生化检测患儿血清钙稍降低,血磷明显降低,碱性磷酸酶增高。
(三)恢复期
经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失,精神活泼,肌张力恢复。
血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降,约4~6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。
(四)后遗症期
多见于2岁以后小儿,临床症状消失,血生化及骨骼X线检查正常,仅遗留不同程度的骨骼畸形。
四、治疗原则
本病治疗目的在于控制活动期,防止骨骼畸形和控制病情活动,故应做到早期发现、早期治疗。
1.活动期 合理喂养,多晒太阳。
给予维生素D制剂,口服法:每日50~100μg(2000~4000IU),视临床和X线检查情况,4周后改预防量,每日400IU。
注射法:用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者,一次肌内注射维生素D320万~30万IU,3个月后口服预防量。
3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿,在肌内注射维生素D前2~3日至注射后2~3周,口服钙剂,防止低钙抽搐。
2.恢复期
在夏季多晒太阳,冬季每日给予预防量口服。
3.后遗症期
加强体格锻炼,对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。
五、护理措施
1.定期户外活动
指导家长带小儿定期户外活动,直接接受阳光照射。活动时间由短到长,从数分钟增加至1小时以上。
夏季气温太高,应避免太阳直射,可在阴凉处活动,尽量多暴露皮肤。
冬季室内活动时开窗,让紫外线能够透过。
2.补充维生素D
(1)提倡母乳喂养,按时添加辅食,给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。
(2)遵医嘱给予维生素D制剂,注意维生素D过量的中毒表现,如遇过量立即停服维生素D。
3.预防骨骼畸形和骨折
衣着柔软、宽松,床铺松软,避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。
严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生后骨折,护理操作时应避免重压和强力牵拉。
4.加强体格锻炼
对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形,可做俯卧位抬头展胸运动;下肢畸形可施行肌肉按摩,“O”形腿按摩外侧肌,“X”形腿按摩内侧肌,以增加肌张力,矫正畸形。对于行外科手术矫治者,指导家长正确使用矫形器具。
5.预防感染
保持空气清新,温、湿度适宜,阳光充足,避免交叉感染。
6.健康教育
①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识,宣传母乳喂养,及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物;尽早开始户外活动和晒太阳;新生儿出生2周后每日给予维生素D400~800IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动,给予预防量维生素D和钙剂,并及时添加辅食。
②以示范和指导练习的方式讲授户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。
[预防]多户外活动!多晒太阳!
早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800IU/日,3个月后改预防量。
足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日,至2岁。夏季户外活动多。(考题如果没有说是足月儿还是早产儿时按足月儿的标准为主。)
佝偻病必考点总结:
①病因-日照不足
②发病机制-甲状旁腺代偿亢进
③症状与体征:早期、极期
④诊断
⑤预防
第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症
维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏,血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高,出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于4个月~3岁的婴幼儿。
(一)病因及发病机制
血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。
维生素D缺乏的早期,钙吸收减少,血钙降低,而甲状旁腺分泌不足,不能促进骨钙动员和增加尿磷排泄,致血钙进一步下降。
当血钙低于1.75~1.88mmol/L(7.0~7.5mg/dl)或血清钙离子浓度1mmol/L(4mg/dl)以下时,即可发病。
诱发血钙降低的原因有:
①春季开始,接触日光增多,或开始使用维生素D治疗时,骨脱钙减少,肠吸收钙相对不足,而骨骼已加速钙化,大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降;
②人工喂养儿使用含磷过高的奶制品,导致高血磷、低血钙症状;
③当合并发热、感染、饥饿时,组织细胞分解释放磷,使血磷增加,抑制25-(OH)D转化为1,25-(OH)D2,致离子钙下降,可出现低钙抽搐;
④血清钙离子水平还受pH的影响,pH增高离子钙降低,故合并酸中毒经纠酸治疗后,血pH上升,患儿出现低血钙抽搐。
(二)临床表现
典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作,常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症状。
1.惊厥
惊厥发作多见于婴儿。
表现为突然发生两眼上翻,面肌抽动,四肢抽动,神志不清。发作时间持续数秒至数分钟,发作时间持续久者可有发绀。
发作停止后意识恢复。
一般不发热。
发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动,神志仍清。
2.手足抽搐
手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状,手腕屈曲,手指僵直,拇指内收贴紧掌心,踝关节僵直,足趾弯曲向下,发作停止后活动自如。
3.喉痉挛
喉痉挛主要见于婴儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛,出现呼吸困难,吸气时喉鸣。严重者可发生窒息而死亡。
隐匿型表现
血清钙多在1.75mmol/L~1.88mmol/L;
面神经征
叩击面颊部,出现眼睑和口角的抽动为阳性;
陶瑟征 Trousseau sign (+);
腓反射 Peroneal sign (+);
叩击腓骨小头处腓神经,出现足外翻为阳性;
(三)辅助检查
血钙低于1.75~1.88mmol/L(7.0~7.5mg/dl),血磷正常或偏高。
(四)治疗原则 新生儿首选苯巴比妥钠
1.急救处理 吸氧,保证呼吸道通畅;控制惊厥与喉痉挛,可用10%水合氯醛每次40~50mg/kg,保留灌肠;或地西泮,每次0.1~0.3mg/kg,肌内或静脉注射。
2.钙剂治疗 常用10%葡萄糖酸钙5~10ml,以10%葡萄糖液稀释1~3倍后缓慢推注(10分钟以上)或滴注,惊厥反复发作时可每日注射2~3次。
3.维生素D治疗 症状控制后按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D,使钙磷代谢恢复正常。
(五)护理措施
1.控制惊厥、喉痉挛
遵医嘱立即使用镇静药、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注(10分钟以上)或滴注,以免因血钙骤升,发生呕吐甚至心跳骤停;避免药液外渗,以免造成局部坏死。
2.防止窒息
密切观察惊厥、喉痉挛的发作情况,做好气管插管或气管切开的术前准备。
一旦发现症状应及时吸氧,喉痉挛者需立即将舌头拉出口外,同时将患儿头偏向一侧,清除口、鼻分泌物,保持呼吸道通畅,避免吸入窒息;对已出牙的患儿,应在上、下门齿间放置牙垫,避免舌被咬伤,必要时行气管插管或气管切开。
3.补充维生素D
定时户外活动,多晒太阳;补充鱼肝油。
4.健康教育
指导合理喂养,合理安排儿童日常生活,坚持每日有一定时间的户外活动,遵医嘱补充维生素D,适量补充钙,以预防维生素D缺乏性手足抽搐症复发及治疗佝偻病。
教会家长惊厥、喉痉挛发作时的处理方法,如使患儿平卧,松开衣领,颈部伸直,头后仰,以保持呼吸道通畅,同时呼叫医护人员。
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