2019年初级护师《儿科护理学》复习重点：第十章

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第十章 神经系统疾病患儿的护理

【大纲要求】

【复习重点】

第一节　小儿神经系统解剖生理特点

(一)小儿神经系统特点

1.大脑　小儿出生时大脑的重量约370g，占体重的1/8～1/9。

2.脊髓　小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟，约重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，

脊髓的末端在第二腰椎下缘，新生儿时达第3腰椎水平，随年龄增长，4岁时达1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时注意。

小儿脑脊液检查正常值

(二)神经反射

1.终身存在的反射

(1)浅反射：

出生时即生存，终生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。提睾反射到出生4～6个月后才明显。

(2)腱反射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉结合处或小脑病变。

2.小儿时期暂时性反射

随着年龄增长，在一定年龄反射消失。

(1)出生时存在，以后逐渐消失的反射。

3.病理反射

巴宾斯基(Babinski)征(2岁以下小儿巴宾斯基征阳性可考虑为生理现象)、戈登(Gordon)征、霍夫曼(Hoffmann)征、查多克(Chaddock)征等。

4.脑膜刺激征

颈强直、凯尔尼格(Kernig)征、布鲁津斯基(Brudzninski)征等。

第二节　化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎

是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。

临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。

[致病菌]

化脓性脑膜炎常见的病原体有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，其中脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌最为多见。

入侵途径

致病菌可通过多种途径侵入脑膜：

(1)最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。致病菌大多由上呼吸道入侵血流(菌血症)。

(2)邻近组织器官感染。

(3)与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折。

临床表现

大多急性起病。部分患儿病前有上呼吸道或胃肠道感染病史。化脓性脑膜炎可分为两种：

1.暴发型 患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。皮肤迅速出现出血点或淤斑，意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血，进行性休克的症状，治疗若不及时24小时内死亡。常见病原体为脑膜炎奈瑟菌。

2.亚急型 发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神委靡、目光凝视、惊厥、昏迷。病原体常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。

90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，典型临床表现可简单概括为三个方面：

(1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：

包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。

脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。

(2)颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。

高热 皮肤黏膜瘀点、瘀斑 脑脊液

(3)脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

高热高热皮肤黏膜瘀点、瘀斑脑脊液

并发症和后遗症

1.硬脑膜下积液

主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脑有效治疗48～72小时后，体温不退，意识障碍、惊厥、或颅压增高等脑症状无好转，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。

头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊，仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。

颅骨透照试验

硬膜下积液透照

正常透照

脑积水：-脑脊液循环发生粘连阻塞。

脑室管膜炎

脑脓肿

脑性低钠血症

各种神经功能障碍

实验室检查1.脑脊液检查

脑脊液检查是确诊本病的重要依据，典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。

白细胞总数显著增多多达1000×106/L，分类以中性粒细胞为主。

糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。

确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行。

细菌培养阳性者应送药物敏感试验。

化脑鉴别总结-增

治疗

(一)抗生素治疗

1.用药原则：敏感、易透过血脑屏障、杀菌药物、静脉给药，做到早期、足量、足疗程、联合用药。

病原菌明确前

目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟200mg/(kg·d)，或头孢曲松l00mg/(kg·d)。

早期用药、联合用药、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。

(二)对症和支持治疗

1.急性期严密监测生命体征，预防脑疝发生。

2.及时控制惊厥发作，并防止再发。安定、鲁米那、水合氯醛均可。

3.颅内高压-甘露醇。

化脓性脑膜炎出现颅压高时首选的脱水剂是

A.50%葡萄糖液

B.20%甘露醇

C.50%甘油口服

D.呋塞米

E.地塞米松

【正确答案】B

【答案解析】颅内高压-甘露醇。

护理措施

1.—般护理及饮食管理

①保持病室的温度在18～22℃，湿度50%～60%;

②鼓励患儿多饮水，体温大于38.5℃，应在30分钟内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温(头枕冰袋、乙醇擦浴、温水浴)，药物降温(阿苯片、对乙酰氨基酚、阿司匹林等)每4小时测体温一次，并记录。

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲。准确记录24小时出入液量。

小儿先心-20～22℃，湿度55%～60%，

肺炎-室温维持在18～20℃，湿度60%为宜。

2.观察病情对症处理

观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。15～30分钟巡视病房一次，每4小时测T、P、R、BP并记录，发现问题及时通知医生并做好抢救准备工作。

评估窒息危险发生的程度，严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常(脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失)遵医嘱给予镇静药(地西泮)、脱水药(20%甘露醇每次1～2g/kg30分钟内推入静脉)，嘱侧卧位或头偏向一侧。备好吸痰用物。

3.防止并发症

评估皮肤情况及可能受损的程度。保持皮肤(尤其注意臀部)清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗肛周。及时更换潮湿的衣服，先穿患侧，再穿健侧，脱衣服时，应先脱健侧，再脱患侧。保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生。每1～2小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤。减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。

必考点总结：

①病因-肺炎链球菌、大肠杆菌。

②临床表现-高热、皮肤黏膜、瘀点瘀斑。

③辅助检查-首选脑脊液。

④治疗原则。

⑤并发症-硬脑膜下积液。

处理硬脑膜下积液下述最有效的方法是

A.加大抗生素剂量

B.使用脱水剂

C.腰穿

D.硬膜下穿刺

E.及时更换抗生素

【正确答案】D

【答案解析】不仅可以诊断，还可以治疗。

1岁患儿，已诊断为“化脓性脑膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治疗一周，病情好转，体温正常;近3天来又出现发热、抽搐，查体;前囟紧张，脑脊液检查示：外观清亮，白细胞12×109/L，蛋白450mg/L;氯化物110mmol/L，糖4.0mmol/L，应首先考虑的护理诊断是

A.脑膜炎复发　B.硬脑膜下积液(脓)

C.脑水肿　　　D.脑脓肿

E.脑膜炎后遗症

【正确答案】B

【答案解析】用抗生素治疗无效。

一男婴，8个月。已发热惊厥3天，诊断为“化脓性脑膜炎”，下述哪项护理措施不当

A.及时退热，控制惊厥发作

B.及早选用有效抗生素进行治疗

C.保证足够的热量及液体

D.急性期可应用激素

E.必要时抽放脑脊液以降压

【正确答案】E

【答案解析】易发生脑疝。

第三节　病毒性脑膜炎、脑炎

病毒性脑膜炎、脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。

炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。

累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现。

(一)病因及发病机制

80%是由肠道病毒引起(如柯萨奇病毒、埃可病毒)，其次为虫媒病毒(如乙脑病毒)、腮腺炎病毒和疱疹病毒等，虫媒病毒致病者约占5%。

病理可见脑膜充血，脑膜和血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。

血管内皮细胞及周围组织坏死、神经髓鞘变性，神经元破坏。

(二)临床表现

1.病毒性脑膜炎：急性起病，可先有数日前驱症状，主要症状为发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等，但意识多不受累，可有颈强直，无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。

2.病毒性脑炎：开始时症状较轻，为不同程度的发热，随后体温增高出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现精神障碍。颅内压增高，表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。

病毒性脑炎病程在2～3周。多数完全恢复，但少数留有智力发育落后、肢体瘫痪、癫痫等后遗症。

(三)辅助检查

1.脑脊液

增高，细胞数大多在(10～500)×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。

2.病毒学检查：部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。

(四)治疗原则

主要是支持和对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。

抗病毒治疗可选用阿昔洛韦等。

(五)护理措施

1.维持正常体温监测体温观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物，体温>38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。

2.促进脑功能的恢复，向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。

3.促进肢体功能的恢复：保持瘫痪肢体于功能位置。

加强防护措施，防碰伤。

4.注意病情观察、保证营养供应。

(1)患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出;上半身可抬高20°～30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。

(2)每2小时翻身一次，轻拍前促痰排出，减少坠积性肺炎。

(3)密切观察瞳孔及呼吸，以防因移动体位至脑疝形成和呼吸骤停。

(4)保持呼吸道通畅、给氧，如痰液堵塞，立即执行气管吸痰，必要时做气管切开或使用人工呼吸。

(5)控制惊厥、保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧。遵嘱使用镇静药、抗病毒药、激素、促进苏醒的药物等。

第四节　急性感染性多发性神经根神经炎

急性感染性多发性神经根神经炎又称格林-巴利综合征，本病以夏秋季为疾病的高发季节，农村多于城市，常见10岁以内小儿。

临床可见以急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪，伴有周围性感觉障碍为主要特征。病程自限，大多数在数周内恢复。严重者急性起病死于呼吸衰竭。

(一)病因及发病机制

急性感染性多发性神经根神经炎，病因及发病机制并不明确。65%以上患儿患病前曾有病毒感染史。此外，受凉、疲劳也是本病的诱发因素。

(二)临床表现

1.前驱感染：起病前1～6周，有数天的上呼吸道感染或轻度的肠道感染病史。

2.起病初期，先有肌肉不适或疼痛，常出现下肢肢体无力、麻木、疼痛，尤其在大腿前后侧，疼痛感觉尤为明显，可伴有发热，2周内达到高峰。腓肠肌压痛

3.运动障碍：自肢体远端开始，首先表现为行走无力，易摔倒，肌肉无力呈对称性，2～3日内，发展到上肢、腰背、躯干，患儿不能坐起和翻身，手足下垂，肢体瘫痪等，随着病情的逐渐发展，肢体近端也呈弛缓性瘫痪。上行性瘫痪

4.脑神经障碍：表现为不能抬头，吞咽困难、进食时有呛咳，患侧眼裂增大，鼻唇沟变浅或消失，口角向健侧歪斜。

5.呼吸障碍：呼吸肌麻痹后，可使呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱、呼吸困难。

6.自主神经障碍：自主神经受累时，表现可有视物不清、多汗、面色潮红、腹痛、直立性低血压、心律不齐，甚至发生心脏骤停。

7.感觉障碍：年长儿可诉手足麻木、疼痛，早期可出现手套或袜套状感觉减退。

(三)辅助检查

1.血液检查：中性粒细胞增高，血清免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均有增高。IgM增高最为显著。肌酸激酶可轻度升高。

2.脑脊液检查：80%～90%患儿脑脊液蛋白含量逐渐增高，2～3周可达正常时的2倍。4周后逐渐下降。细胞数正常，蛋白细胞分离现象为本病的特征，糖含量正常，细菌培养阴性。

(四)治疗原则

生命支持、对症处理、呼吸肌麻痹抢救。

药物治疗、血浆置换和静脉滴注大剂量免疫球蛋白能明显地缩短病程，改善预后。

(五)护理措施

1.呼吸功能维持：评估清理呼吸道无效的程度。保持室内空气新鲜、温湿适宜，温度20～22℃，湿度55%～60%，每2～4小时观察患儿的神志、面色、呼吸、心律、心率、血压及胸廓起伏的深度，了解患儿呼吸肌及膈肌麻痹的情况。

小儿先心-20～22℃，湿度55%～60%，

化脑-18～22℃，湿度50%～60%;

肺炎-室温维持在18～20℃，湿度60%为宜。呼吸困难者应给予低流量氧气吸入。

患儿自主呼吸不能提供足够的氧气量时，可遵医嘱给予机械人工呼吸。

每1～2小时监测呼吸机的各项指标，观察患儿生命体征，每1～2小时给予翻身、拍背一次，促进痰液排出，防止发生坠积性肺炎。

每2～4小时观察患儿的神志、面色、呼吸、心律、心率、血压。

每1～2小时监测呼吸机的各项指标，观察患儿生命体征。

每1～2小时给予翻身、拍背一次。

2.皮肤的护理：评估皮肤受压的程度。评估皮肤受压的程度。保持床单位的干净、整洁、无渣屑。衣服无皱褶，可将衣服反穿于身上，便于进行操作。骨隆突处给予棉垫或气垫圈保护，也可用30%～50%红花酒精定时按摩，定时翻身，防止压疮发生。

3.营养维持：患儿的营养状况。监测患儿的营养摄入情况。每周测体重一次。给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，少量多餐。

4.预防感染：保持病室空气新鲜、温湿度适宜，病室每日空气消毒2次，缩短探视的时间与次数。严格执行无菌操作技术。与感染的病人分室居住，尽量避免接触。根据天气变化增减衣服，防止受凉。

5.运动障碍的护理：评估躯体障碍的损伤程度。

急性期，保持瘫痪肢体功能位置，肢体做被动锻炼。

恢复期，鼓励患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，如吹气球、手握笔。

6.对症护理：评估体温的变化程度。

每4小时测体温一次。保持体温在36～37.4℃。

体温增高时可给予物理降温或药物降温。遵医嘱给予抗生素。

男，15岁，突起四肢无力2天，查体：四肢肌力2级，肌张力低，腱反射消失，病理征未引出，无明显感觉障碍，双侧腓肠肌握痛。最可能的疾病是

A.重症肌无力

B.周期性麻痹

C.吉兰巴雷综合征

D.多发性肌炎

E.急性脊髓炎

【正确答案】C

【答案解析】吉兰巴雷综合征临床表现：肌肉不适或疼痛，常出现下肢肢体无力、麻木、疼痛。肢体远端开始，首先表现为行走无力，易摔倒，肌肉无力呈对称性，2～3日内，发展到上肢、腰背、躯干，患儿不能坐起和翻身，手足下垂，肢体瘫痪等，随着病情的逐渐发展，肢体近端也呈弛缓性瘫痪。

第五节　脑性瘫痪

脑性瘫痪是指发育早期阶段(出生前到出生后1个月期间)多种原因引起的脑损伤，致非进行性中枢性运动功能障碍和姿势异常。

可伴有癫痫、智力低下，抽搐及视、听或语言功能障碍。我国患病率约2%左右。

(一)病因及发病机制

脑性瘫痪可由多种原因引起，一般可将致病因分为3类：

1.出生前：胎儿期的感染、出血、发育畸形以及母亲妊娠时有高血压、糖尿病、腹部外伤、接触放射线等。

2.出生时：羊水阻塞、早产、窒息、难产、产钳夹伤等。

3.出生后：缺氧、感染、外伤、颅内出血、核黄疸等。

(二)临床表现

1.痉挛型脑瘫：婴幼儿时期即出现症状。病变主要在锥体束，表现多为双侧性，表现为肌张力增高，尤以下肢最明显，抱起时，两腿交叉成剪刀样足跟悬空、足尖着地、上肢屈曲内收。

轻症两手动作不灵敏，步态不稳。瘫痪形式可有四肢瘫、偏瘫、截瘫和单瘫。

2.手足徐动型脑瘫：多数肌张力减低。同时伴有无目的、不自主的动作或动作过多，可呈震颤、舞蹈样动作，睡眠时消失。

3.共济失调型：病变主要在小脑。表现为步态不稳，快变轮换的动作差，肌张力低下，指鼻试验阳性等。

4.混合型：以痉挛型和运动障碍型混合并存多见。此型常见智力低下、运动障碍，严重者可伴有癫痫发作、语言障碍、视觉和听觉障碍等。

5.伴随症状和疾病：脑损伤的共同表现，一半以上瘫痪患儿合并智力低下、听力和语言发育障碍，其他还有视力障碍、易激惹、小头畸形、癫痫等。

(三)辅助检查

脑干听觉诱发试验阳性率约1/3。

影像学检查(CT)可见脑萎缩、脑室扩大、脑室密度减低、脑积水、钙化灶及畸形等表现。

(四)治疗原则

早诊断、早治疗，促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势，功能训练(体能、技能、语言训练)，矫形手术。

(五)护理措施

1.营养维持：评估进食自理的程度。提供进餐环境，尽可能鼓励患儿自己进食，挑选容易咽下的食品。协助进餐时，态度要和蔼，进食不可过快，保证患儿有充分的咀嚼时间。进食中，嘱患儿不要说话，以免发生误吸。保持口腔卫生，每次进餐前后，做好口腔护理。评估患儿的营养状况。

每周测体重一次。给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，少量多餐，吞咽有困难者遵医嘱给予鼻饲。及时增加铁剂，积极预防贫血。

2.功能训练：评估躯体障碍的程度。加强健康教育指导，说明活动及锻炼的重要性。鼓励患儿每天活动各个关节，锻炼肌肉的力量和耐力，协助肢体康复。对瘫痪的肢体应保持功能并进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力。还可配合推拿、按摩、针刺及理疗等，以纠正异常姿势。

3.防止外伤与意外：勿强行按压患侧肢体，以免引起骨折。锻炼活动时，注意周围环境，移开阻挡物体，并加以保护。

4.皮肤护理：评估患儿皮肤受压的程度。保持床单位的干净、整洁、无渣屑、无皱褶。对患侧肢体加以保护，防止不自主运动时损伤。及时更换尿布，防止臀红的发生。帮助患儿更换体位，减轻局部皮肤的压力。

5.健康教育

认真做好产前保健，孕母保持精神愉快，减少各种细菌和病毒的感染，避免外伤及早产、难产。

血型不合者应及早给予母体预防措施，防止发生胆红素脑病。

做好脑性瘫痪儿的特殊教育：对他们应进行一些特殊的教育和职业训练，培养克服困难的信心。

第六节　注意缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍是以多动、注意力不集中、有攻击行为、参与事件能力差、但智力基本正常为其特点的一组综合征。

半数患儿<4岁起病，男孩比女孩发病率高，约为4:1～9:1，1/3以上患儿伴有学习困难及心理异常。

(一)病因及发病机制

发病原因尚不清楚，可能是一种多基因的遗传性疾病;同时，可能与产前、产时、产后的轻度脑损伤有关。

发病机制不明，已知的有关因素是：该患儿全脑葡萄糖代谢率减低，尤其是运动前回、前额皮质，而前额皮质与注意力形成有关。

(二)临床表现

临床主要症状为注意力缺陷和活动过度。两者多同时存在。

1.注意力缺陷：本症必有表现之一，患儿注意力短暂、易随环境转移，在玩和学习时往往心不在焉。做事有始无终，对各方面的刺激都起反应。听课不专心。

2.活动过度：患儿从小表现兴奋多动，多跑动、爬高上低，不得安宁。上课时小动作不停，摇椅转身，离位走动，叫喊讲话，扰乱课堂秩序，翻箱倒柜，干扰别人的活动，引人厌烦。

3.其他表现：患儿缺乏克制力、任性冲动、情绪不稳，伴有学习困难，神经发育障碍或延迟(如精细协调动作笨拙、语言发育延迟、智力偏低)等。

(三)治疗原则

除心理治疗和教育外，有效的药物为神经兴奋剂，如哌甲酯(利他林)、苯丙胺、匹莫林。

用药从小剂量开始，白天早餐后顿服，节假日停药，6岁以下及青春期以后原则上不用药。

(四)护理措施-了解

1.心理护理：根据患儿临床表现，寻找病因，驱除致病因素，对患儿要有耐心，避免打骂、呵斥等不良刺激，要善于发现患儿的优点，给予表扬，以提高患儿的自信心。

对于攻击行为，应制止，不可忽视，告诉家长应与学校取得联系，不要歧视患儿，共同教育，共同管理，使患儿的行为得到控制。

2.一般护理：评估睡眠形态紊乱的程度。保持室内空气新鲜、安静。睡眠前，不听引起兴奋的音乐，用温水洗脚，关闭门窗，拉上窗帘，创造睡眠环境。指导患儿不做危险动作，防止受伤等。

3.药物治疗的护理：用药要从小剂量开始，以定期用量表监测患儿症状及药物的副作用。

结缔组织病是指以结缔组织发炎、水肿、增生和变性为主要病变，出现关节、肌肉疼痛或僵硬等症状的一组疾患，亦称为风湿性疾病。