2018年乡村全科助理医师常考点：小儿腹泻的临床表现

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小儿腹泻的临床表现

(一)腹泻的共同临床表现

1、轻型：起病可缓可急，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多(3-10次/天)及性状改变;无脱水机全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，常有饮食因素及肠道外感染引起。在佝偻病或营养不良患儿，腹泻虽轻，但常迁延，可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。

2、重型：常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状(发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)。多由肠道内感染引起。

(1)胃肠道症状：常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲低下，腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

(2)脱水：由于吐泻丢失液体和摄入量不足，使液体总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水(见表1)，由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水(见表2)，以前两者多见。

(3)代谢性酸中毒：一般与脱水程度平行。轻者无明显表现，重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血C02CP分为轻度(18 ~13 mmol/L)、中度(13 ~ 9 mmol/L)、重度(<9 mmol/L)。

(4) 低钾血症：多见于急性腹泻脱水部分纠正后，或慢性腹泻和营养不良伴腹泻者。临床表现为精神萎靡，肌张力降低、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，心率加快、心音低钝;血清钾<3.5 mmo1/L;心电图示T波增宽、低平、倒置，出现U波及心律失常。

(5)低钙血症和低镁血症：活动性佝偻病患儿脱水酸中毒纠正后出现惊厥，应考虑低钙的可能，当用钙剂无效时，应考虑低镁的可能。血镁正常值为0.74 ~ 0.99 mmol/L(1.8 ~ 2.4 mg/dl)，< 0.58 mmol/L(1.4 mg/dl)可出现惊厥或手足搐搦。

(二) 几种常见类型肠炎的临床特点

1、轮状病毒性肠炎：多见于6月~2岁婴幼儿，秋冬季发病，常常病初发生呕吐，后出现腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，易出现水、电解质紊乱的症状，常伴发热和上感症状，为自限性疾病，病程3 ~ 8天，大便镜检偶有少量白细胞，大便轮状病毒检测(ELISA法)可快速诊断。

2、致病性大肠杆菌肠炎　多见于2岁以下婴幼儿，多发生在气温较高季节，以5～8月份最多。起病较缓，大便呈黄色蛋花汤样便，有腥臭味和较多粘液，常有呕吐，多无发热和全身症状，大便镜检有少量白细胞，细菌培养可明确诊断。

3、侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，起病急，腹泻频繁，大便粘冻状含脓血，常伴呕吐、腹痛及里急后重，可有高热，全身中毒症状重，甚至休克。临床表现与菌痢难以鉴别，需做大便培养。

4、产毒性大肠杆菌肠炎　一年四季均有发病，以9～11月为高发季节。在新生儿室可造成暴发性流行，也是旅游者腹泻的主要病原。本病经粪——口途径传播，潜伏期12～24h。起病急骤;大便每日10～20次，水样便，腹泻时伴腹痛或绞痛、恶心、呕吐、精神萎靡和发热，严重者伴水、电解质和酸碱平衡紊乱。病程持续数日，有自限性。

5、出血性大肠杆菌肠炎　好发于夏秋季，各年龄均可发生，潜伏期2～7d。起病急，病情重。有发热、恶心、呕吐、腹痛，大便次数多，开始为水样便，后为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

6、鼠伤寒沙门氏菌肠炎：大多数为2岁以下小儿，全年发病，以夏季多见，应注意流行病学史;主要症状为腹泻，大便性状多样，不消化便、水样便、粘液样便甚至脓血便;病情轻重不一，重者可发生休克、DIC;部分患儿呈败血症表现，热程较长。半数患儿病后大便排菌约2周，甚至更长。

7、金黄色葡萄球菌肠炎：有长期应用广谱抗生素史，大便黄绿色水样，似海水色，粘液多，有腥臭味;伴有不同程度的全身中毒症状;大便镜检有大量脓细胞和成簇的G球菌，便培养有金葡菌生长，凝固酶阳性。

8、真菌性肠炎：多见于营养不良儿或有长期应用广谱抗生素史，患儿常伴鹅口疮;主要症状为腹泻，大便黄稀，泡沫多，有发酵味，有时呈豆腐渣样;大便镜检有真菌孢子体和菌丝，沙氏培养基作真菌培养确诊。

9、伪膜性肠炎：由难辩梭状芽孢杆菌引起。除胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素和万古霉素外,几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或早到数小时迟至停药后4~6周发病。亦见于外科手术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠等体弱患者。本菌大量繁殖,产生毒素 A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)2种毒素致病。主要症状为发热、腹泻,轻症大便每日数次,停用抗生素后很快痊愈;重症频泻,黄绿色水样便,可有伪膜排出,少数大便带血,可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒、中毒性巨结肠，肠穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状,甚至发生休克。对可疑病例可行纤维、电子结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可帮助确诊。

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