2019年中医类别医师实践技能“中医辨证论治”病例练习:黄疸3则
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黄疸
模拟题1:
第一站:病案书写(60分钟)
沈××,男,23岁,职员,20020425初诊。平素体健,一周前无明显诱因下出现发热,T:38℃,自认为感冒,服感冒药和消炎药后热渐退,三天前出现目黄,身黄,黄色鲜明。尿如红茶,伴恶心呕吐,口干苦,腹胀,纳呆,口渴,大便秘结,遂来诊。查见:T:36.8℃ ,P:82次分,R:18次分,Bp:11070mmHg。神志清,中等体形,舌质红,苔黄腻,脉弦数。巩膜黄染,全身皮肤黄染,肝肋下3Cm,质软,轻压痛,肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1523IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),总胆红素(SB)125umoIL(3.422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。B超:肝大,光点略粗,脾不大。
主诉:目黄、身黄、溲黄三天。
辨病辨证依据:外感湿热疫毒,从表入里,薰蒸肝胆,胆汁外溢肌肤,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。因热为阳邪,故黄色鲜明。热耗津液,膀胱为邪热所扰,气化不利,则发热口渴,小便短少黄赤。阳明热盛则大便秘结。腑气不通,则腹部胀满。湿热中阻,脾失健运,故纳呆。湿热熏蒸,胃浊和胆汁上逆则恶心呕吐,口干而苦。湿热蕴结,肝胆热盛,故苔黄腻,脉弦数。
西医诊断依据:
1、目黄,身黄,溲黄,伴恶心呕吐,腹胀,便秘。
2、体检:巩膜、全身皮肤黄染,肝肋下3Cm,质软,轻压痛,肝区叩痛(+)。
3、 肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1523IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),总胆红素(SB)125umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。
4、B超:肝大,光点略粗,脾不大。
入院诊断:
中医诊断:黄疸
阳黄热重于湿
西医诊断:乙型病毒性肝炎
治则:清热利湿,佐以泄下
方药:茵陈蒿汤加味:
茵陈30g 山栀15g 制大黄12g 茯苓15g 猪苓15g
黄连3g 陈皮6g 青皮9g 麦芽15g
模拟题2:
第一站:病案书写(60分钟)
姜××,女,52岁,教师,20020603初诊。既往有肝炎病史15年,反复出现目黄身黄,平时不规则服用中西药物,具体不详。一月前劳累后又出现目黄,身黄,黄色晦暗,伴乏力,纳少,口淡不渴,畏寒,大便不实,脘闷,腹胀,遂来诊。查见:T:36℃ P:78次分,R:18次分,Bp:13075mmHg,神志清,体态偏瘦,舌质淡,苔腻,脉濡缓。巩膜、全身皮肤黄染,肝掌(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):131IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)183IUL(050 IUL),总胆红素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+),B超:慢性肝损。
主诉:反复出现目黄尿黄15年,加重一月伴乏力纳少。
辨病辨证依据:15年前外感疫毒,薰蒸肝胆,胆汁外溢肌肤,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。久病脾阳受伤,寒湿阻滞脾胃,阳气不宣,胆汁外泄,而成黄疸之阴黄。因寒湿为阴邪,故黄色晦暗,湿困中焦,脾阳不振,运化失常,故纳少,脘闷,腹胀,大便不实,口淡不渴。阳气已虚,气血不足,则畏寒神疲。舌淡苔腻,脉濡缓,为阳虚湿浊不化,寒湿留于阴分之象。
西医诊断依据:
1、既往有肝炎病史15年。
2、目黄,身黄,乏力,纳少,畏寒,大便不实,腹胀。
3、体检:皮肤、巩膜黄染,肝掌(+)。
4、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):131IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)183IUL(050 IUL),总胆红素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。
HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+)。
B超:慢性肝损。
入院诊断:
中医诊断:黄疸
阴黄(脾阳不振,寒湿困脾)
西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎
治则:健脾和胃,温化寒湿
方药:茵陈术附汤加味
茵陈30g 附子3g 白术15g 干姜3g 茯苓15g
郁金15g 川朴6g 甘草3g 水煎服
模拟题3:
第一站:病案书写(60分钟)
唐××,男,45岁,职员,20020510初诊。平素体健,三天前突然发热,T:3 8℃,乏力,不思饮食,继而尿如酱油汤,目睛黄染,全身皮肤明显黄染,其色如金。一天前出现神志恍惚,有时胡言乱语,两上肢皮肤出现瘀点瘀斑,遂来诊。查见:T:39℃ P:102次分,R:22次分,Bp:13080mmHg。神志欠清晰,中等体形,舌质红绛,苔黄燥,脉弦滑数。巩膜黄染,全身皮肤明显黄染,两上肢皮肤瘀点瘀斑,肝浊音界缩小,扑翼样震颤(±),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1032 IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1363 IUL(050 IUL),总胆红素(SB)295umoIL(3.422 umoIL.)。凝血酶原时间(PT):36s(1114s)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+)抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。
主诉:目黄、溲黄、身黄三天,伴高热烦渴,神昏谵语。
辨病辨证依据:湿热夹时邪疫毒外袭,热毒炽盛,伤及营血,而成黄疸之急黄。热毒炽盛,故发病急骤,高热烦渴。热毒迫使胆汁外溢肌肤,则黄疸迅速加深,身目俱黄,其色如金。热毒内陷心包,则神昏谵语。热毒迫血妄行,肌肤瘀点瘀斑。舌质红绛,苔黄燥,脉弦滑数,均为肝胆热盛,灼伤津液之象。
西医诊断依据:
1.起病急骤,黄疸迅速加深,并出现肝性脑病,出血倾向。
2.体检:神志欠清晰,有时胡言乱语,精神萎软,巩膜深度黄染,两上肢、胸腹部皮肤瘀点瘀斑,肝浊音界缩小,脾肋下未及,移动性浊音()。
3. 肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1032IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1363 IUL(050 IUL),总胆红素(SB)195umoIL(3.422 umoIL.)。凝血酶原时间(PT):36s(1114s)。 HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。
入院诊断:
中医诊断:黄疸
急黄
西医诊断:急性重型乙型肝炎
治则:清热介毒,凉营开窍
方药:犀角散加味:
水牛角 山栀12g 川连3g 茵陈30g 丹皮15g
玄参15g 石斛30g 仙鹤草30g 麦芽30g
水煎服
安宫牛黄丸吞服
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