2022年护士资格证考点精讲：医疗和护理文件的书写（第一章第十八节）

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2022年护士资格证考点精讲

第一章 基础护理知识和技能

第十八节 医疗和护理文件的书写

一、概述

(一)医疗和护理文件的重要性

1.提供病人的信息资料

2.提供教学及科研的重要资料

3.提供评价依据

4.提供法律的证明文件

(二)医疗和护理文件的书写要求

1.及时：如因抢救未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，同时记明抢救完成时间和补记时间。

2.准确、真实、详细、客观。

3.完整：填写完整;文件保存完整;

4.简明扼要：记录内容简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。

5.清晰：不得涂改、剪贴，或滥用简化字。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

(三)医疗和护理文件的保管要求

1.记录或使用后必须放回原处。

2.保持清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，检验报告单及时粘贴。

3.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

4.妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政部门所规定的保存期限保管。

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