2021年心理咨询师实操案例梳理：认知行为疗法案例分析

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2021年心理咨询师实操案例梳理：认知行为疗法案例分析

一、问题的提出

在大学生的人际关系中，恋爱关系不仅体现了人际关系的所有特点，而且也是自我认识中的重要基础，有些大学生把它看成是自我价值和自尊的基础。因此，失恋意味着重要关系的丧失。大学生由于失恋导致一系列生活和学习的不适应状态在大学校园里是非常常见的。如果能够及时求助，学校心理咨询员对其问题进行适当的干预，及时帮助其度过这段人生的低潮时期甚至灰暗时期，可能有助于大学生今后更好地适应社会，更好地成长。反之，如果没有及时地帮助其走出低谷，有些大学生很可能就会错过人生的大好机遇，自暴自弃，更有甚者，走向人生另一个极端，自毁、自杀甚至杀人。

二、来访者的自然情况、面临问题及相关背景

来访者小雨(化名)，女，系大连某大学大一学生。小雨来到咨询室时，是同学陪伴而来的，来访者小雨主述，她已经失眠一个多星期，在近两天还曾用头去撞过墙，也想过自杀。她告诉笔者，一个多星期前他男朋友跟她提出分手，她感到无法承受。她对男朋友的感情很深厚，在没跟男朋友在一起前曾暗恋男朋友两年，那是在高中期间，男友当时有个女朋友，小雨还是默默地对他好，十分呵护体贴，那时男朋友也知道小雨喜欢他，并没有拒绝接受她对他的好。就这样，小雨默默地对男友喜欢了两年，毫无怨言。两年以后，小雨高中毕业了，男朋友跟前女友分开，跟小雨在一起，小雨感到无比幸福。仅仅两个月时间，小雨体会到从未有过的幸福，但是两人考取了不同城市的大学，现在两人在两个城市上大学，每天通过电话及短信联系，关系相处十分融洽，而且不久以前，男友还特意来大连看她。但是，让她万万没想到的是，男友回去后突然打电话跟小雨提出分手，而且，短短几天的时间，男朋友已有新女朋友。这种突如其来的打击使年轻且人生经历少的小雨陷入很深的痛苦之中，无法自拔，已经连续失眠了一个多星期，主要表现是早醒。小雨本想去七院(大连市心理医院)求助，后来经人介绍来到辽师大心理咨询中心。

三、问题形成的心理机制的诊断性假设分析

(一)临床表现与初步分析

通过来访者小雨描述的症状，笔者认为来访者小雨的失眠是由于生活中遇到重大生活应激事件造成的。由于失恋使小雨产生如下症状：

1.失眠症状严重，已持续一个多星期，主要表现为早醒。来访者主述，一个多星期以来每天半夜三点醒来，就再无法睡去，翻来覆去，脑子里很乱，经常想起男朋友的事，使她这些天来一直精神恍惚。同时伴有入睡困难症状，这些天以来每天晚上小雨睡觉前，都要有同寝室的同学坐在小雨床前，握着她的手，并且都是很晚才能入睡。

2.严重影响正常生活学习。小雨这些天来，几乎不怎么吃饭，没有食欲。也不去上课，每天干什么都没有精神，觉得很累。

3.非常自卑，不能正确评价自己。小雨原本是个非常漂亮的女孩子，但是现在她表现出认为自己一无是处，对自己极度否认。

4.有极端行为出现。小雨曾经几次用拳头去打墙，经常感到心很疼，自己无法承受。还曾用头去撞墙，以此作为发泄。并且，最近几天还经常想到过自杀。

(二)问题形成的诊断性假设分析

1. 早期经历的影响

笔者了解到，小雨在家里是典型的"独生女"，她家庭生活条件非常优越，从小一直是父母的"掌上明珠"，尤其是父亲，对她宠爱有加。所以，小雨从小就很任性，在家娇生惯养，她对痛苦的感受性会比同年龄的孩子高一些。而且通过笔者观察，小雨性格更像"男孩子"类型，一般不会通过流泪来发泄痛苦，更容易采取一些极端行为。

2. 失恋导致的失眠的恶性循环的全过程分析

小雨由于失恋产生了极端低落的情绪，从而产生失眠，严重影响了日常学习和生活。而且失恋使她给自己做出了错误的认知评价，认为自己什么都做不好，一无是处。这种消极情绪与消极思维相互作用，使原本自省能力就很强的小雨感到非常焦虑。再加上现在小雨对失眠的焦虑，很怕自己得了什么病，导致更加焦虑，又加速了失眠，进入了失眠的恶性循环。

(三)临床干预技术路线假设

小雨由于失恋导致情绪极差，甚至出现极端行为，失眠症状使她感到非常痛苦，所以笔者首先想从改变失眠入手，通过解决小雨最感到痛苦的失眠来带动小雨生活中的积极情绪和积极方面，使之达到良性循环。笔者认为可以从建立积极情绪和认知结构两大目标入手，重新塑造来访者的认知心理结构。

所以，整个治疗过程从塑造积极心态为目标，以放松后暗示为主要形式，重点解决来访者的失眠症状，从而改变她的不良情绪。

(四)临床干预技术路线制定的理论依据

1.条件性情绪反射

早在20世纪二三十年代，行为主义学派创始人华生提出了"S-R心理学"即"刺激-反应心理学"[[1]]。到了四五十年代，美国著名心理学家霍尔和斯金纳等进行了大量的动物实验研究，探讨条件性情绪反射。他们把条件性情绪反射称作CER，其中的C代表引起情绪的条件，E代表情绪，R代表反应行为。辽宁师范大学心理咨询中心普遍采用【S-E-R】[[2]]代表情绪性条件反射，因为这种条件性情绪反射常常是来访者无法意识到的或来访者意识到却无法控制的一种情绪反射，所以我们也把它成为潜意识条件性情绪反射【S-E-R】[[3]]。

情绪是整个心理机制的核心因素。情绪与思维是相互作用的。小雨由于失恋导致整个心境的低迷情绪状态【E】，与睡眠这一刺激【S】建立了或者正在建立消极的潜意识条件性情绪反射【S-E-R】[[4]]，导致她睡眠过程中出现早醒和入睡困难等障碍。情绪在人的整个活动中居于核心的地位。根据沃尔普的交互抑制原理，即个体不能同时对一个刺激产生两种对立的情绪反应[[5]]。笔者认为可以通过临床心理训练使来访者在睡眠过程中建立积极的条件性情绪反射，使之达到良性循环，从而带动来访者整个生活中的积极情绪状态，同时抑制消极情绪的产生。

2.认知结构设计

根据暗示理论以及潜意识条件性情绪反射原理，从认知角度看，笔者认为可以建立一个新的积极自信、乐观向上的认知心理结构系统，目的是每当躺在床上马上入睡或者刚从睡梦中醒来时，所提取的知识都是积极、自信、乐观、向上的，使得来访者的整体心境都是愉快的，自信的。例如，躺在床上准备入睡【S】--情绪兴奋、愉快【E】--感觉床非常舒服，渐渐有些困意【R】;从睡梦中醒来【S】--情绪轻松、愉快【E】--深呼吸、做了小程序放松、翻了个身睡着了【R】。

3.临床心理训练

把以上情绪反射和认知结构设计结合起来，即通过临床放松及暗示学习技术，把来访者的积极的认知经验牢牢地巩固在大脑里，并且不断得到强化。不仅使来访者在睡眠过程中融入积极乐观的情绪，而且要带动来访者整个生活的积极情绪状态。

四、临床干预的方法过程及问题

(一)针对来访者小雨的问题，笔者首先对来访者小雨进行了认知调整。

1.帮其正确分析自己遇到的问题，理清自己目前头脑中混乱的想法。

2.使她认识到自己目前是情绪波动，学会作情绪的主人。

3. 理清对爱情的一系列不正确认知，树立正确的爱情观。

4. 笔者帮助小雨回忆以往经历，发现自己身上存在的优点，增强其自信心。

5.教给来访者小雨一些应对失眠的策略性知识及小程序放松程序。

(二)对来访者目前极端的情绪进行放松训练

1.2005年11月5日，笔者向来访者解释了情绪对失眠的影响原理，并与小雨一起分析了消极情绪对失眠影响的复杂循环系统。

2.2005年11月5日到2005年11月8日，笔者对来访者小雨共进行了三次放松训练。整个放松训练以解决失眠问题为目标，在放松过程中，加入应付失眠的程序及适当的积极语言暗示。

(三)在临床放松训练中所包含的知识要素

1. 问题情境(S刺激)：失眠问题情境

2.积极的程序性知识：在深度放松状态下，一呈现问题情境(S刺激)，便立即自动做出新的行为反应，运用积极的语言暗示，使积极的程序性知识达到优势，代替原有的消极的程序性知识，重新塑造来访者的心理结构。在该程序性知识中，也夹带积极的陈述性知识。

3.调动来访者情绪体验的情感组织者：情感组织者，相当于认知心理领域提出的"情感性先行组织者"，也是在知识智力观下受"先行组织者"[[6]]这一概念的启发而产生的。情感组织者是指在临床心理训练中通过语言、想象等使来访者产生积极的情感状态以促进心理治疗效果的临床技术。笔者运用了情感组织者把来访者的积极的情绪状态调动起来，以覆盖消极的情绪状态。

五.本案例取得的效果及其分析

(一)取得效果信息的反馈途径：电话随访。

(二)临床技术干预的效果：在三次心理训练后，效果非常明显，第一次放松后，来访者反馈说，已经能够睡着了，但梦会多一些。第二次和第三次放松后，小雨的生活已经开始接近以前的生活状态。2005年11月19日，笔者与来访者小雨进行了最后一次面谈，小雨失眠症状已经消失，学习和生活已经走上正常轨道，能够正确面对自己的感情问题，在临床上取得了显着的效果。

(三)取得临床干预的效果的因素分析：

1.采用新的认知行为疗法，能够看到来访者失眠的内在心理机制，具有很大的优越性，为本案例的成功奠定了坚实的理论基础。

2.根据知识分类理论[[7]]，笔者作为咨询者始终能够看到来访者大脑中的错误的程序性知识的运行，并且能够运用临床放松技术把积极的正确的程序性知识输入来访者的知识系统，用以覆盖原有消极的错误的程序性知识。

3.情感组织者的恰当运用，充分调动了来访者的积极的情绪体验，缩短了整个治疗过程，是一个极大的成功。

4.来访者本身的因素也促成了本案例的成功。来访者求助动机强、积极的配合、本身的努力这些都是本案例取得明显效果不可缺少的因素。

六、问题与讨论

这个案例笔者采用了不同于传统认知行为疗法的新的认知行为疗法，运用临床放松和暗示技术，结合情感组织者和积极的程序性知识的输入，不但治疗的时间短，而且在治疗效果中也取得了极大的成功。

笔者认为，上文中采用的新的认知行为疗法，与传统的认知行为疗法相比，具有很多的优势：

1.传统的认知行为疗法大多是对来访者的外部症状表现进行干预，不去探讨其症状的内在机制;而新的认知行为疗法能够看到来访者问题形成的心理机制及形成的循环过程，例如本案例中，咨询者分析了来访者失眠产生的心理机制及其循环机制，从而进行有效干预，以积极的程序性知识代替消极的程序性知识。

2.新的认知行为疗法与传统的认知疗法相比，一个重要的优势在于，咨询者能够控制来访者大脑中的知识的运行，特别是程序性知识的运行。通过控制知识，从而控制情绪。

3.在认知调整中，除了运用了传统的认知行为疗法对来访者进行认知调整以外，新的认知行为疗法也注重策略性知识的输入。认知策略对于行为障碍的矫正有重大意义的。

可以说，新的认知行为疗法既运用了传统疗法的优势，又进行了新的整合及深入研究，在心理咨询领域日益发挥着重要作用，特别是在大学校园里解决大学生心理问题更体现了其治疗时间短及效果显着的优势。

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