建构主义心理治疗案例

建构主义心理治疗案例

大多数传统的咨询模式依赖这样的观点，即治疗者是来访者的专家。后现代方法建立在这样的假设基础之上，即来访者是他们自己生活的专家，治疗者是鼓励和帮助来访者澄清和达到他们目标的咨询者。我在露丝个案中的技术是在我们的会谈中来建构问题，这样将会帮助她发现更多的选择以及发展一种对生活的控制感。

基本假设

社会建构主义认为现实是在人们之间用语言创造的，我在露丝个案中用的技术与语言和意义有关。因此，当露丝告诉我她刚刚接受了一份代课教师工作时，我想知道这对她来说意味着什么。我不知道露丝在生活中的正确之路。我没有对她的代课教师的工作做假定，也没有以我的价值观来影响她做决定，而是注于她的教学经验。在探查露丝的状况和她关于这件事情的想法时，我竭力以对话性的方式与她进行一般性的日常对话。

在做出评价之前，我读了露丝自传体式的注解和她的总结。在反思了这些材料之后，我有以下一些想法：

多么令人惊异的女人。她有四个青春期的孩子，正在准备自立。四年前，她就有为自己开始一个选择性的生活计划的预见力。在露丝当前的生活有很大压力和正处于前进中时，她正在头脑里预演她新的生活。九年前她是怎样设法脱离教堂的?她是怎样决定成为一名教师的?我疑惑是否是同样的过程在运作，在这种状况下，她觉得自己或许已经超脱了某种状况，需要一些不同的东西。地对于丈夫的担心似乎是合理的。如果她的所述一一一她的丈夫想让她保持目前的这种习惯一一一是正确的，那么，她的变化得到丈夫的支持可能是困难的。我不知他是否能参加到一些夫妇的工作中来。她对焦虑和恐慌的抱怨需要提出来。我需要仔细地倾听她。通过上大学她看起来好像建立r一些关系。我疑惑她是怎样觉察到她的一些新朋友对她的看法的。我可能会问她，他们将会告诉我关于她的什么情况乙如果在她的头脑里她能有多种声音曲不是.种消沉的声音，那么，她会从自己的变化中得到一些支持。我不知对体重问题她己经采取了什么样的行为囗

在等待第一次接待露幺纟时我还有很多其他的想法。

对露丝的评估

从治疗学的角度讲，我对人们怎样描述他们的生活感兴趣。人们讲述的关十他们问题的故事以及他们所赋予故事的意义经常是他人对其看法的一个反应。例如，当露丝把自己描述为一个不断给予直到几乎没有任何东西可给予别人为止的女超人时，我对她如何以为自己是一个超人感兴趣，并且问她在达到她的目标的过程中那样的描述是怎样帮助或阻碍她的。如果我问露丝一个“女超人"是否会给予自己，她会讲一些关心自我对她来说意味着什么的想法。而且，“女超人"的意义会变化，紧接着，她给予自己的事实也会改变。

从一个社会建构主义者的角度的操作来讲，当要求我评价和诊断来访者时，我感到了尴尬。作为治疗者团体的一分子，我懂得要表达一种共同语言的需要。于是，我用了诊断和统计手册(DSM.[V.TR)，这个手册用对其他精神健康从业者来说共同的语言对精神癱碍进行了分类。在与保险公司进行交流和创作个案记录时，我需要用DSM-IV-TR0我的评价和临时性的诊断一般在与来访者的合作性交谈中形成。我解释说要用诊断手册以应合诊断、记录个案和偿还的需要因为露丝要用她丈夫的健康保险来支付费用，所以我将DSM一IV.读给她听，并且问，她认为哪一个描述符合她的抱怨：“你说你更抑郁或焦虑了?或者你认为你正在感受多种情绪?你说这种情况成为一个问题有多长时间了?"用这种治疗方法，书面的记录对来访者来说并不奇怪。并且，一般地，在创造记录过程中，来访者应成为一个知情参与者。

传统上，精神健康工作者关注DSM-IV-TR最初的两部分，这两部分可以帮助他们诊断来访者是临床上的障碍还是人格障碍。例如，露丝可以被描述为有依赖性人格障碍(30L6)、恐慌障碍(300.01)或进食障碍(307.50)。社会建构主义者将会认为这是专家们自己的态度以及这是对来访者的不尊重。DSM-IV-TR的第三部分关注医学上的状况，比如，心脏的状况、糖尿病或者腿的骨折。

DSM-B'一TR还讲述了另外的两部分，这两部分论述的主题与我的想法是一致的。轴IV 和轴v关注的是心理社会和环境的问题以及在来访者日常生活中发挥作用的全部能力。正是通过轴IV我们能够真正感受自己，就像拥有一套系统的透镜一样。我把心理社会压力源严重性量表拿给露丝看，并且问她认为自己在最近一年的生活里关于压力源的严重性在量表的哪个位置上。然后，我给露丝看轴v一一作用发挥的全面评价( GAF) ,并且我们仔细检查评价直到露丝达到她能感觉到最贴切描述了自己情况的标猛为止。我尊重她的看法，并且处在比露丝自己更了解她的位置上。在治疗过程的不同时期我们继续讨论这个问题，以监控她获得的收获。

在时论了评价标注之后，我们达成了一些临时的诊断。在这个正式的过程中，我尽可能充分地让露丝参与其中我们同意诊断为轴I上的带有惊恐攻击的一般性焦虑障碍(293.83L我的建议，我们考虑到了生活问题的第v标准，并且她也同意包括这一个℃对照有关亲了关系的第、'标准(62.89)，她疑惑她和她女儿的关系，但是而后说它没有严重到这种程度。她也拒绝把她和丈夫的关系看做一个问题。我解释了轴11,但是，露丝认为轴的诊断标准不适合她。我们同意列一下关于轴Ill的严重问题，她说想采纳她的医生的建议，进行认真的治疗。关于轴[V ·她列了一个清单包括：与社会环境有关的问题、生活周期转换的调整(例如，离家自立)、自我概念、自尊以及对年龄和健康相关的关注。在轴v上，因为她正在弪受惊恐困扰，所以她把自己定位在60与62之阳]_ 关键间題

传统的冶疗方法假定存在一些内在的被称为“自我"的结构。更多现代的观点认为自我是相关的，可改变的，并且随着我们正在做的事情和与我们共做这些事情的人的变化而不断变化的。我们没有科学的事实来支持哪一个观点，但是后面的一个观点对治疗者来说是更乐观的一个观点。如果把自我看成是易变的和相关的，那么变化的完成比把自我看做是一个永久的相对不能改变的结构更容易一些。我认为在那个时刻露丝在认识她自己时很困难。她正处在一个发展过渡阶段，正从一个妻子和母亲的身份过渡到一个新的她从来没有完全说出的身份。在39岁她有这样的危机是多么的有趣。她告诉我一些关于快到岁的事情，她说她已处于中年，不再是一个拥有很大潜力的年轻人。她没有达到她的目标，并且感觉自己像一个失败者。

过渡时期可以被描述为混乱的感情、绝望、羞辱感和耻辱感。处于过渡时期的人不再确定拥有一个附属的地方或者世界上的一个地方。在原始社会，处于这种状态的人们是见不到的;他们用灰烬来掩盖自己，能有体外的和幻觉般的经历。他们不知道他们是谁。当他们重新再融人社区时，身份危机就结束了。通常这种情况的发生伴随着仪式和典礼。在这种时刻，他们会是变化了的身份，进人新的社区并且重新来描述他们是谁以及将要变为什么。社区以新的身份欢迎他们则来并且支持他们的变化。

露丝不是住在一个原始的社区，在这里这个过渡是非正式的，并且，仪式是局部的。例如，即使甲业仪式是正式地宣布了她的新身份的仪式，在她的生活中也没有经历一个主要的变化。通过与露丝交谈关于她和同事以及新朋友的关系，露丝增强了她己经形成的感觉。我们的交流如下：

治疗者：如果你的一个同事在这儿，我问她是怎样看待你的放书能力的，她会说些什么?

露丝：我的朋友卡鲁说我是一个好的老师，一个很优秀的团队成员。卡鲁将会这样来描迷，她敬佩我作为一个四个孩子的妈妈的能力以及对我的学生和蔼可亲的能力。

这就是.个我怎样定位新的行为以及评价露丝能力的例子。当露丝通过这些设想的谈话来叙述她的成就时，她开始接受她是如此有价值的现实。治疗可以变成一个典礼的形式，这样通过这些i炎话把露和关于她的将来的发展性想法联系起来。

我认为“实际"是不客观的，不“现实的"囗它恰巧是个人经历的结果，它包括所有露丝过去的经历。她的关于宗教、婚姻、个人的外貌以及教养的想法可以作为内部的过滤器，通过它就能预知露丝现在所有的经历。我只能通过询问露丝问题以及仔细倾听她所说的话来了解她的独特的经历。

治疗过程

在第一次治疗中，我对露丝将来的打算很感兴趣。谈话如下：

露丝：我想成为一名教师。我的孩子渐渐长大了，我知道在几年之后他们将会离开我而自己生活因此，我开始想当他们离开家的时候在我身上将会发生什么呢。

治疗师：因此你开始为将来作打算?

露丝：是的，但不是那么简单。我感到为我自己花费这么多的时间而内疚。我希望我能毫无内疚感地来做这件事。

治疗师：你应该为认识到自己的目标而感到更舒服一些。

露丝：是的，但是它更复杂，因为我的目柝涉及到我的婚以及与丈夫的关系。

治疗师：你的婚姻对你来说很重要。

露丝：是的，很重要。我与约翰的关系如同与女儿珍尼弗的关糹一样都需：故一些工作。我的女儿18周岁，这是一个关键时期。不久她就会离开家了，我想让她知道我们有一个很好的家庭生活。

治疗师：露丝，你为自己还有其他的目标吗?

露丝：我想减肥。我想被认为是一个漂亮的老师，而不是一个过胖的中年人。我竭力减肥，但是相当不成功。

治疗者：我感到疑惑，你能告诉我你成功做过的一些事情吗?露丝：好的，九年前，我决定离开我父母所属的那个教堂。

治疗者：你是怎样离开的?

露丝：噢，那非常的困难。在我最后离开之前，计划、尝试、失敗不断重复，花费了好多年。

治疗者：我想知道你怎么知道最后一次是“永远离开"。

露丝：最后一次我离开，那是不可改变的。我知道在我的骨子里我不会再回去。我不再是那个教堂的一员。

治疗者：我听见你说你不能再回到你儿时的教堂了。我仍旧想知道你是怎样知道你已经不是教堂的一员了。

露丝：多年以前我就知道，但是我没有勇气面对我的母亲和父亲囗治疗者： 因此，最后你有了去面对父母的勇气，而这导致了永久的分离?

露丝：是的，但是你知道，在我的头脑里我仍旧能听到他们的声音。他们不断的在我的头脑里抗议，但是现在就没事了。且在这点上没有反复。

治疗师：我猜我们都有继续与自己交谈的心声。我同意我们儿时的心声是强大的和引起共鸣的，即使我们已经超出了它们的权威。

露丝：我确信我有那些心声!

治疗师：你的父母是很好的老师他们的课程已经深深扎根。你认为他们的课程对你来说已经无用了吗?

露丝：我没有那样考虑过：我猜那些早期的佩程能给我们留下深刻的印象。难的课程忘讠己了。

治疗师：你从可能对你的教学方法有影响的父母那里学到了什么?露丝(笑)：我已经将那些方法中的一些用到我自己的孩子身上了。

治疗师：如果你认为这些心声是早期课程的话，你认为你会不那么内疚吗?露丝：把它当成是早年的课程，而不是事实，可能会轻松一点。

治疗师：在这个例子中你正在考虑的现在的变化是否使你更轻松了一些呢?露丝：我将会真正考虑这个问题。

在第一个阶段，我让露丝思考一下这样一个事实.即从她的保险计划来讲我们只能进行有限的治疗。因此，把将要进行的工作区分一下优先次序是有意义的。作为把她的目标区分一下优先次序的一部分，我问她在她的生活中谁会支持她现在想要的变化。

露丝(毫不犹像)：约翰将会支持我想要的变化。他将会为我结束学习而感到高兴，并且他将会喜欢我的新朋友。

治疗师：因此，当你考虑到将来的时候，约翰对你的反应非常重要。

露丝：那是当然。

治疗师：我不知道我能做什么来能帮助约翰变化。我在想我们是否应该邀请约翰来参加我们的一次或两次治疗。考虑一下这样一个会面的正面和负面效果。或许你也可以与约翰谈谈这件事。

露丝：我一定会考虑一下这件事，并将它告诉约翰。

治疗师：露丝，你考虑一下在不需要其他任何人变化的情况下你能做什么?

露丝：我希望我不需要这么多的来自别人的赞同。当我做一个决定感觉很舒服以及不必担心其他人怎样来考虑它时，那是很美好的。

治疗师：露丝，在这一周期间可能会有一些其他事清出现，我们可以把它们加到你的丬标里。下一周我们可以更多地谈谈它们。

一周过去.露丝回来了。她告诉我让约翰来参加会面不太好，因为这样做会使她和约翰共同占用会面时间，而且她还会在会面中要求自己更多。另一个方面，她将会有一个安全的讨论会来应对她对未来以及他们的未来的许多焦虑。当露丝把这件事跟约翰谈时，他们开始淡论一些关于她的问题。最后，她认为让约翰来参加是比较好的，并且她能分享一次或两次治疗的时间。我们继续淡论她优先需要的变化，我们决定让约翰参加下一次治疗。

接下来的一周，露丝和约翰出现在我的办公室。露丝介绍了一下约翰，一阵寒暄和熟悉之后，我考虑了一个许多夫妇己经发现对他们的关系有用的练习。我描述了我怎样能独自开着自己的车回家以及与我的丈夫进行一次相当恰当的交谈。许多年以后，我又讲给我的丈夫听，我们的关系相当的可信赖，而且我可以复述一下与他的谈话。我进一步指出当在治疗中与一对夫妇共事时，如果我的丈夫与这对夫妇交谈过，我经常会思考一下他考虑的一些不同的想法和兴趣。我要求得到许可来采访一下“在约翰之内的露丝”以及“在露丝之内的约翰” c.我解释他们可以跳过一些不想回答的问题，并且向他们保证我的意图是尊重他们。露丝要求第一个进行。我建议约翰以一种好朋友所具有的倾听方式进行倾听，并且我向他保证一一一一处于倾听位置的人在这次治疗结束之前将会有足够的机会来谈论。

治疗师：喂，露丝之内的约翰。我们交谈一会儿，你以你是约翰的身份做反应吗?露丝(以约翰的身份回答)：好的。

治疗师：约翰，我很疑惑，关于露丝走向教学职业的计划你的想法是什么?

露丝(以约翰的身份)：我知道露为了成为一名教师确实一直很努力地工作，并且我认为她可能是一个好老师。我将不会在意她对投入到这件事上的时间承诺，并且她也没有停止。现在她正在谈论要获得一份工作，我们将会对她了解得少些了。

治疗师：约翰，告诉我你想要更多地了解露丝吗?

露丝(以约翰的身份)：是的，我感觉她已经违背了关于我们家庭责任的协议。

治疗师：你对露丝的计划有其他的想法吗?

露丝(以约翰的身份)：我不知道她把我放到她计划的哪个地方。我不能告诉你我们最后一次亲密是在什么时间。她总是在写文章。

治疗师，谢谢你露丝之内的约翰我现在想问约翰一些问题(直接跟约翰说)。约翰，当你在听你的露丝版本谈论她认为你对她的计划感觉如何时，你想到了什么?她的准确率是多少?

约翰;我想说她说的一半是正确的0

治疗师：真的吗?她说的哪一部分是恰当的，哪一部分或许是不很恰当的?

约翰：是的，我是想更多见到她并且我的确感觉到她稍许改变了我们在这个庭中怎样参与的规则。但是，她完全没有感觉到我是真正地以她为荣。起初，我对学校不是特别的心烦，因为我没有认真考虑过她会考虑学校。但是，几年过去后，我发现她一直在做这件事。我为她感到桥傲，然而我也感到生气，因为她用我们来换取学位。有壟时候我担心她会离开我。

治疗师：当你听到约翰告诉你他对你的计划的想法和感受时，你想到了什么?

露丝.我知道他很伤心并且不支持我返回学校，但是，听到他说我用他们来换取学位，我很伤心

治疗师： 这儿有他说的令你吃惊的其他事情吗?为什么你对这些事情吃惊?

露丝：我从来没有他以我为荣的感觉，因为他没有给我感到峤傲的任何暗示。

治疗师：你所听到的什么使你感到最有希望?

露丝：起初，当听到他说他担心我会离开他时，我感到很砌心。但是，接着，知道他仍关注我和我们的蝣姻时，我又感觉好点了。

治疗师：现在，约翰，我邀请你以你是露丝的身份与我交谈(约翰点头同意之后)。你认为继续你的教育和规划一个教学生涯将会对你的家庭和你与约翰的关系产生怎样的影响?

约翰(露丝的身份)：我想通过教育来提高自己将会是提高关系的一个方式(暂停)。我们将会更平等，并且我将能为家庭的将来贡献更多的收入。

治疗师：因此一嗤人会赞成你有可敬的目的。你认为现在对你和你婚姻关系的明天来说什么是最重要的?

约翰(以露丝的身份)：我的丈夫将停止竭力阻止我成为这类对我来说很重要的人。

治疗师：他怎样可以帮助你成为这样的或者得到这个位置的?

约翰(以露丝的身份)：一些小事。比如，当晚上我看书看累时，他亲吻我的脖子或者在早上给我端来一杯珈啡及拥抱我。

治疗师：你知道你做了约翰赏识的一些小事是什么呢?

约翰(以露丝的身份)：当我来到舒服的房间与他一起看电视时。

治疗师：我很好奇，这些时候重要在什么地方呢?

约翰(以露丝的身份)：他知道我认为看电视是浪费时间但是，有一天，我过来偎依到他的身边，并且我偵谈论我们感觉是怎样连在一起的。

治疗师：迄今为止，你尽力做的其他维持这种状况的事情是什么?

约翰(以露丝的身份)：对约翰对家庭以及孩子的特别投入，我已经尽力来表达我对约翰的感激之情了。

治疗师：你认为他所经历的对你们现在关系的赏识和可能的对将来的承诺有什么区别?

约翰(以露丝的身份)：这是一个困难的问题。我希望他知道我仍是爱他的。在我们关系的早期，他经常告诉我用钟情的眼睛看着他：我们很亲密并且在一起很快乐。

治疗师：你能想象一下，你们彼此赏识对方时和彼此用钟情的眼睛看着对方时之间的差别吗?

约翰(以露丝的身份，眼里含着泪花)：我的确希望那样的事情发生。

治疗师：如果我们现在停止并且允许露丝评论，可以吗?(约翰同意了，于是，我转向露丝)你说说约翰扮演你扮演的怎样?例如，在一个1到10的量表上，I将代表他完全脱离事实，10代表他百分百的正确。你认为约翰内心的你的经历和你们的关系各在什么样的位置上?

露丝：我对约翰设想的我要说的话有一个非常奇怪的反应。我的确从来没有认真思考过它。当他说出我所想的时，“是的，那正是我想说的"约翰几乎从我的最好的角色来做了回答。我想让约翰再回来，并且我们两个人与你继续交谈。(约翰表达了他想回来的兴趣)

治疗师：我想谢谢你们都愿意以一种不同的方式参与了这个关系练习。通过你们两个人所说的话，看起来好像你们两个人在有如此多变化的艰难时刻都进行了一次斗争。看到你们的关系可能会像你们继续你们的交谈和一起斗争的样子，我很高兴。再次谢谢你们给了我这次机会。你们想要什么时候再会面?

治疔过程评论在最初的会面中，我想了解一些与人们目前的问题无关的生活上的事情一一他们的兴趣、他们的生活状况等等。对于露丝期望从我们会谈中要得到的，我想越清楚越好。我想以一种独特的方式来倾听，我的同事把这种倾听叫做“慷慨的倾听"。这种倾听不是倾听帮助珍断的症状、理解深层或隐含意义的表面线索、夫妻或家庭的动力、自我挫败的认知或者所渭的与某些人格理论有关的事实。这种倾听企图打开更多的可能性而不是关闭可能性。在我的询问和反应中，我试图利用露丝和后来的约翰的词汇和世界观而不是我的同汇和世界观。我不仅对这些问题是怎样影响露丝的生活和他们的关系感兴趣，而且对她个人的价值观、能力和成绩以及影响她的生活和关系的可能的资源感兴趣。

我经常回忆本土的美国人会面经常说的一句古语，这句古语恰巧反映了这个治疗的重要方面：首先，“露面";其次，“出席"，然后“讲述事实";最后，“不要被绑到结果上"。目前，我试图培养一种真正的好奇。我对露丝和约翰在我们会面之内和之外的会谈形成的生活经历和事实感兴趣。我试图发现在我们社会中发现的一些特定的思想和行动是怎样影响露丝和她的关系的。在夫妻治疗中，我尤其要听这样的事情，露丝自己讲她的问题可能与来自她生活的文化环境的压力有关。我竭力避免露丝或约翰选择问题的预先确定的解决办法或者在这个世界比较易选用的方式。

在治疗的后一个阶段，我关注的是露丝体验的有关她的未来的多种心声。这包括关于性别、文化、自我局限以及可能的对她有用的东西的心声。在露丝过去和现在的关系中，把露丝所用的内部语言带到治疗中来是重要的囗这些多种声音使露丝可能的选择增多。

约翰参加进来的这一次治疗是非常有价值的，因为，露丝能直接体察到约翰的想法而不是她想象中的约翰版本。在这个练习中，与以理论为中心相比，我尽力更多以来访者为中心，因此，我感到能轻松地运用这些可能尤其对露丝有用的治疗干预技术。在这几次会面中，表现出有很多引进“内部他人"练习的优点：

1.每一个伴亻吕都有很大的机会来理解和赏识他人的个人观点和故事。

2.反思和沉思的倾向得到增强和扩大，同样的交往得到避免和减少。

3.每一个伴侣都能洞察到他人“最好的自我"，防御达到最小化。

4.每一个伴侣都机会经历一下“站在别人的角度"是什么样的。

对于露丝的将来，我感觉很乐观。是她的信任使她卷入了一个变化的过程。治疗仅仅是多年前她开始一直努力用于帮助自己的另一个工具。她正走在变化的路上，这种变化是不可避免的。露丝的个案是一个来访者主宰她的生活和发展新的选择或未来可能性与关系的很好例子。

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