心理咨询师考试认知行为疗法知识全解(四)

　　(二)咨询案例

　　病例：求助者A，男，25岁。某大学三年级研究生。主诉一个月从来经常失眠、无食欲。常感到浑身无力，对任何活动和事物都不感兴趣，活动水平明显下降;同时情绪低落，忧郁烦闷，提不起精神。总感到生活中面临着许多难以解决的问题，故认为自己活着很累，产生自杀观念。结合SCL-90量表中抑郁量表的较高分数，此求助者被诊断为抑郁症。

　　原来一个多月以前，求助者的女友因某种原因中断与自己长达两年的恋爱关系。求助者本来正准备毕业后就结婚，但没想到临近毕业却出了这样的事，并为此情绪低落。本以为自己能很快解脱出来，但没想到越陷越深，终于到了不能自拔的地步，以至影响了自己的学习及毕业论文工作，从而使得抑郁情绪进一步严重起来。

　　求助者除上述表现外，对自己的问题尚有一定的自知力，也有一定的求助动机，而且无幻觉、妄想等精神病状，因此他的抑郁状态主要是神经症性的，适用认知治疗加以改变。

　　1.第一次治疗

　　咨询师通过关注、共情及理解等技术与求助者建立良好的医患关系，形成一种密切合作的气氛，在此基础上进一步了解求助者的基本情况。在下面的交谈中，请注意咨询师是如何确定具体问题，并引导求助者进行自我审查的。

　　咨询师：我很理解你目前的处境，每一个与你有类似经历的人都可能会有象你现在的感受。但是，你好象比别人陷得更深些，你觉得是什么原因导致了这种情况呢?

　　求助者：是的，我想我在这方面的确不同于别人，也许和我的幼年经历有关。我读过一些弗洛伊德的书，我想我的这种状态是我幼年恋母情结的结果。

　　咨询师：这是精神分析理论中的一些问题，也许咨询师会在其他时间里讨论这些问题，但是现在我关心的是一些可以见到的事实，以及你的切身感受。比如，你很爱她(求助者的女友)是吗?

　　求助者：是的，两年来我一直很爱她，对她有很深的感情，否则我也不会象现在这样。

　　咨询师：她也很爱你吗?

　　求助者：……怎么说呢，虽然我们保持了两年的恋爱关系，但这种关系并不象我理想中的那样好。

　　咨询师：你的意思是不是她并不象你爱她一样爱你?

　　求助者：是的，实际上我们经常吵架，这两年我们处得并不愉快。我一直担心会出现今天这样的事。

　　咨询师：那么这件事还有挽回的余地吗?

　　求助者：不可能了。她与另外一个人好了。而我则远不如那个人……

　　咨询师：那么两年以前呢?我是说你认识她以前，你是否也是现在这个样子?

　　求助者：(思考一会)我想不是的。那时我很自信，生活也很充实，各方面都很好。总之和现在完全不一样。

　　咨询师：既然你在认识她之前过得很好，而和她在一起却又不能愉快相处，那么为什么现在离开她你却认为生活没意思了呢?

　　求助者：这……

　　咨询师：在认识她以前，你还和其他女孩来往吗?

　　求助者：是的，实际上那时有很多女孩都追过我。

　　咨询师：那么为什么现在离开她，就不能再和她们好好相处呢?

　　求助者：我能力不如从前了，精力也不如以前旺盛，做任何事都没信心，怕做不好，索性就不去做，这样也很难再和别人象以前那样相处。

　　咨询师：你这样想是因为你目前还没从失恋的阴影中走出来，而你一旦能从中解脱，也许你就不会象现在这样看问题了。我的意思是如果你结束了这段你并不十分满意的恋爱，这对你以后的生活未必就是一件坏事。

　　求助者：(沉默.思考)

　　咨询师：退一步说，如果你们继续相处下去，结婚成家，你是否认为那一定是个美满的婚姻和家庭呢?

　　求助者：我不能肯定，但也许情况会更糟。

　　咨询师：那么，是否可以这样认为，现在她离开你，你实际上并没有丧失比你以后的幸福更重要的东西?

　　求助者：(沉默一会)我想是这样。

　　[分析] 通过上面的交谈可以看出咨询师所提的这些问题大都是基于可见的事实，很容易被验证。重要的是这些问题通常都是求助者所忽略的经验和感受。比如咨询师问到：“她也很爱你吗?”就是在让求助者重新感受对方对自己的感情。这一问题进一步又换了另一种方式提出“你的意思是不是说她并不象你爱她一样来爱你?”，这就使求助者进一步加深了对上述感受的体验。实际上求助者的恋爱并不是他想象的那样好，虽然他很爱自己的女友，但也因为这一点，他可能忽略了对方对自己情感的感受，或不愿承认女友对自己不好。同时，由于求助者目前的抑郁情绪，他也忽略了自己在认识女友以前的生活体验，而实际上求助者那时生活得很好。这就需要咨询师引导他对这些被忽略的感受和体验重新加以认识。这就是前面所提到的自我审查技术。这一技术和提问结合起来，促使求助者去自觉思考一些他未曾注意的问题。

　　咨询师在提问题、引导求助者自我审查时，应特别注意两个问题：首先是要使谈话固定在一个范围内，讨论那些易被观察和体验的问题，避免空洞的理论探讨。比如在此例中，咨询师与求助者之间的谈话是围绕着求助者对自己过去生活的感受，以及他对女友对他情感的体验来进行的，这就是一个很具体的谈话内容。虽然求助者认为自己的问题与“恋母情结”有关，试图与咨询师讨论有关精神分析的一些理论，但咨询师把握了谈话的方向，及时避免了这种情况的发生。另一个需要注意的问题是咨询师应善于引导求助者对自己去思考，而不要给求助者灌输某种思想，或告诉求助者这样想是对的，那样想是错的等自己的主观意见。认知治疗的重要原则就是调动求助者自己的潜能解决自己的问题，这一点咨询师已多次强调，它应贯穿于整个治疗过程。

　　2.第2～3次治疗

　　在这两次治疗中，求助者逐步暴露出一些不正确的观念，如认为自己不能象以前那样和人交往，自己的吸引力也不如从前，别人对自己的印象不好，感到做什么事都做不好等。这都是一些具体事件，代表着求助者的表层错误观念。针对这些观念，咨询师建议他在实际情境中加以验证，让他去问问周围的人对他的印象是否真的那样坏。同时鼓励求助者从事一些简单活动，看看他是否真的不能做这些事情。

　　实际反馈回来的结果是，求助者周围的人除了觉得他情绪不好外，在其他方面和以前并无很大差别，对他的评价仍然较高。求助者对此结果感到高兴，因为他一直认为别人会因那件事看不起他，并坚信自己做不好任何事情，而通过验证，他发现在一些事情上虽然做得还不能让自己满意，但结果却不是想象的那样糟糕。

　　这样，通过几次实际验证与讨论，求助者的一些表层错误观念便不攻自破了，求助者的情绪也因此有了好转。但遗憾的是，这种效果并没有持续多长时间，他仍然坚持认为自己无法像以前那样生活。虽然一些人对自己印象很好，但他认为那只是个别的人，他无法保证所有他认识的人，特别是那些对他很重要的人也能这样看待自己。他觉得自己在这些人面前表现得象个懦夫，在很多的重要事件上表现得毫无能力。他不再用具体事件来解释自己的行为，而是代之以更为隐蔽和抽象的另一种解释，即他坚持认为自己是个“笨蛋”，是个毫无能力和毫无价值的人。

　　3.第4～6次治疗

　　上述想法显然是前面提到的深层错误观念。通过下面的谈话，看看咨询师是如何利用语义分析技术来纠正这些观念的。

　　咨询师：你说你是个笨蛋，是什么意思呢?是否仅指你在某一件事情上你是个笨蛋?

　　求助者：不是。我在很多方面都是这样。恋爱、学习、交往……我都失败了，这已经能够说明问题了。

　　咨询师：可是你以前并不是这样呀?

　　求助者：是的，以前我生活得很好，也很有能力。

　　咨询师：既然这样，你觉得把“我是个笨蛋”这句话换成“我现在是个笨蛋”，是否更合适些?

　　求助者：嗯……可能是这样。不过，我想无论是现在，还是以后，我可能不会有什么改变了。

　　咨询师：以后的事我们先不去管它，咨询师只分析现在的情况……你在说“我是个笨蛋”时，这里的“我”指的是什么呢?

　　求助者：当然是作为一个整体的我的存在。

　　咨询师：你这里的“我”是不是太抽象，太哲学化了?好像不太容易被人理解。

　　求助者：我不太明白您的意思。

　　咨询师：我是说这样一个“我”应该包括“我”的各种行为，“我”做的每一件事，“我”的每个动作，以及与“我”有关的各种东西，如“我”的头发，“我”的呼吸，以及“我”的衣服等等，正是这些东西构成了“我”的存在，而脱离了这些具体内容，这个“我”也就没什么意义了，是这样吗?

　　求助者：(思考一会儿)我想是这样的。

　　咨询师：那么我们就可以换一种方式来说“我是个笨蛋”这句话，换句话说，你可以用刚才提到的那些“我”的具体内容来代替“我”。你可以试一试。

　　求助者：那就是说，我的各种行为是笨蛋的行为，我做的每件事都像笨蛋一样。……但我的头发、我的呼吸、以及我的衣服……好象不能那样说了。(摇头，笑)

　　咨询师：对，你可以说“我上次恋爱时的表现就像个笨蛋一样”或“我和人交往时像个笨蛋”，甚至可以说“我做的每件事都像个笨蛋”之类的话，但你不能说“我的每个动作也像个笨蛋”或“我的呼吸像个笨蛋”以及“我睡觉时就像个笨蛋”之类的话。这样的句子就没什么意义了，是吗?

　　求助者：(若有所思地点头)

　　咨询师：何况你并不是在每件事上都表现得像个笨蛋，在一些事上你做得并不比别人笨，这一点在前面我们已经证实了。

　　求助者：但我为什么意识不到这一点呢?

　　咨询师：因为你已经习惯了用“我是个笨蛋”这类先入为主的观念考虑问题。

　　求助者：你是说这样就容易掩盖事实，夸大后果，把那些不是笨蛋的行为看成象笨蛋一样?

　　咨询师：很高兴你能认识到这一点。但这还不够，你能告诉我你刚才那句话里的“笨蛋”这个词有什么具体含义吗?

　　求助者：一下子说不上来，但总之是个贬义词。

　　咨询师：对这个词，通俗的理解是“没有把事情做好”或“做的不如别人好”，或者是“智力不高”。这样说，就减少感情色彩，但更客观，更有实际意义。

　　求助者：是这样的。

　　咨询师：好，考虑一下我们刚才的分析，你能不能把“我是个笨蛋”这句话重新说出来呢?

　　求助者：让我试一试，我想应该这样说“我现在在恋爱这件事上没有做好”。

　　咨询师：很好!这句话就比原来那句话的含义丰富，它表明你过去并不是个“笨蛋”，虽然现在在某些事情上没处理好，但却不能说明你在其他事情上或在以后也不能做好，是这样吗?

　　求助者：你的话有一些道理。

　　咨询师：好，你回去后还可以再自己做一些类似的分析……

　　[分析] 可以看出，咨询师在应用语义分析技术时，并没有向求助者生硬地灌输这套语义学的理论。实际上，咨询师在引导求助者按照合理的思维逻辑完成一种扩充句子的练习，即把代表求助者深层错误观念的“主语+谓语+表语”句子结构扩充为“定语+主语(特定的客体和行为)+状语(时间限定)+谓+表语(可以进行有意义的评价)”的句子。这样就把原来无意义的句子转换成为更具体更客观的句子。通过这种练习，求助者学会了用客观标准来看待自己的问题，并且对问题以外的其它行为也有了新的认识。

　　咨询师在引导求助者做这种练习时是按一定层次进行的。例如，咨询师首先从时间状语入手。由于在“我是个笨蛋”这句话中没有时间状语加以限定，从而容易使求助者坚信这种判断所表达的内容是稳定不变的。然后咨询师引导求助者对“我”及其组成部分进行分析，并让求助者亲自进行替换练习，直到求助者自己意识到原来那种判断是不合逻辑的。最后是对表语“笨蛋”一词进行转换，使之更具有客观意义。因此在进行语义分析时，先分析那一部分的顺序并不重要，但一定要有层次，也就是说要一步步地分析，而不要“大杂烩”。只有这样，才能使咨询师在分析时能保持较严密的逻辑性，求助者也才更容易领会。

　　当然，这种技术不一定只在咨询中进行。咨询师可以把这种技术教给求助者，并以家庭作业的方式，布置给求助者在治疗后自己练习完成。正如在上面的例子中，咨询师让求助者回去后列出类似“我是……”的自我判断句式，然后按要求进行句子转换，并要求求助者记录下对转换后句子的感受和评价，比较那一种更客观。在下一次咨询中，求助者可就这些自我感受和体验进一步和咨询师进行更深的讨论。这种作业对改变求助者错误观念，建立正确的认知过程也有重要作用。

?各类精神或心理问题概念与治疗方法

?心理咨询师考试案例问答题考核范围

?2009年心理咨询师考前网上辅导招生简章

 ?心理咨询师考试复习及应试技巧