精神医学理论知识：人格障碍personalitydisorders

　　每一个人都有身体的体质和心理的个性两方面的特点。个性除去智力和才能的差异便是人格的差异。人格由气质和性格两方面构成。气质指一个人心理活动的动态特点。容不容易动感情或发脾气，心情稳定还是易变动，情绪反应的快慢、强弱和持久性，行动的快慢，等等，都是气质特性。记得快忘得也快，和记得慢但记得牢，是两种极端的气质特性。30年代研究得很多的关于遗觉和视觉后像的个人差异，也是一些气质的差异。性格特性主要涉及心理活动的社会倾向性。标准前苏联心理学教科书把性格定义为一个人对自己、对别人、对集体、对劳动及其创造物的态度的总和。确实，态度在性格中占有核心地位。$lesson$

　　态度与情绪或情感的区别如次。人一生下来就有情绪，如婴儿的啼哭。态度是在后天生活中发展起来的。单纯身体扰乱可以引起情绪，例如疼痛和不适感总是伴有一定的情绪，但理化刺激作用于身体并不引起一定的态度。情绪可以短暂即逝，态度总是相当持久的。若变化无常，实际上等于没有态度。态度包括三个方面：①情感体验或心情;②对人或事物的观点和评价;③行为取向。行动的倾向或采取行动的趋势。所谓定势，只不过是一定时间或处境下的态度。换言之。定势的研究主要限于态度的横断面。人际关系总是涉及彼此的态度。心理治疗的主要靶子是病人的态度。因此，精神病理学有必要重视对态度的研究。

　　人格障碍是一种异常人格，由于其人格的异常性而妨碍了人际关系甚至给他人或社会造成损害.或者，给本人造成精神痛苦，或者，二者兼而有之，也就是既害人也害己(根据K.Schneider的定义)。

　　人格是从小逐渐发展形成起来的，人格障碍也是如此。年龄愈小，人格的可塑性愈大。一般地说，到了18岁。人格已基本定形，不容易有大变化了。因此，临床精神病学以18岁作为诊断人格障碍的年龄下限。18岁以下的人一概不诊断人格障碍，必要时可诊断为情绪障碍、行为障碍或品行障碍等。人格是相当稳定的，但也并非一成不变。关于人格的动态，请参看第十一章第三节。

　　诊断人格障碍通常需要有关人格的既往资料，需要18岁以前的个人史资料，但有时候难于甚至无法得到。从临床实际出发，一个人的行为模式(尤其是人际关系模式)已经持续两年以上，既不与某种精神障碍或症状直接相联系，又没有任何相反的证据(数年前和现在大不相同的证据)，便可以认为是人格特性的表现。

　　成年后出现的人格异常或病态主要有三种：①器质性病引起的人格改变;②精神分裂症引起的人格衰退;③心理社会因素引起的人格病理发展，常见的有偏执性人格发展、疑病性人格发展、易激怒性人格发展、社会退缩性人格发展等几种形式。

　　为了研究和临床实践的方便，通常把人格障碍分为若干类型。类型也就是典型。实际上，过渡的或混合的人格障碍更多见。以精神分裂症为例，大多病前有人格障碍，但能够归到某一确定类型的(如分裂人格，偏执人格)却是少数。临床医生诊断的人格障碍例数远少于实际存在的例数，过渡的或混合的人格障碍容易被忽视，大概是一个重要原因。

　　ICD-10草案(199年)对每一个类型的人格障碍描述了七个人格特性，并且规定至少具备三个才能诊断为该类型的人格障碍。草案又规定，如果只有一或两个，可诊断为人格障碍特性的尖锐化。这是一种有重大实践价值的提法，它使我们不致于忽视任何一个人格障碍特性。同时，这给不典型的人格障碍的诊断也制订了指南。若某人具有甲型人格障碍的两个特性和乙型人格障碍的一个特性，或者，甲乙丙三型人格障碍的特性各有一个，我们俩可以考虑不典型人格障碍的诊断了。

　　下面对公认的人格障碍类型分别作简短的描述。

　　反社会性人格障碍

　　K.Schneider称此为无情的(affectionless)人格，可见情操的缺乏具有根本性。照例，病人完全没有内疚，做了坏事一点也不感到后悔或内心痛苦，对亲人和朋友没有责任感和义务感也很突出。严重者甚至连羞耻和同情怜悯心也没有。这种人一有欲望就迫不及待要得到满足，不能延迟，也不能耐受挫折。不能从失败和惩罚中汲取教训，所以屡教不改。行为往往不顾最起码的社会规范，完全凭个人的好恶行事，富于攻击性和破坏性。尽管智力没有缺陷，似乎什么道理都懂，说起来头头是道，却给人蛮不讲理的印象，因为不管什么事，他总是自我辩护和责怪别人。可以和太短时间相处得不错，尤其是没有利害冲突的时候，但一点小事触犯了他便马上翻脸，和任何人也不能保持长期的和谐关系。这种人没有长远打算，抱“今朝有酒今朝醉”的生活态度。

　　本型人格障碍常见于司法鉴定。由于人格障碍的严重性和顽固性，DSM-III-R规定，18岁以前必须有品行障碍才能诊断，这和其他类型人格障碍的诊断标准都不同，值得重视。

　　所谓冲动性或爆发性人格障碍，可视为反社会性人格障碍的一种较轻的变种。这种人具有一般人所共有的是非观念，他们倾向于约束自己的情绪和行为，但发作起来却完全失控。不可预测和完全不顾后果的暴怒和攻击破坏行为，是本型的特点，但在发作间歇期可以相对正常，甚至表面上是驯服的。另一个特点是病人很难坚持没有即刻奖励或报酬的行动。

　　戏剧性人格障碍

　　老名词叫歇斯底里人格，K.Schneider则称之为引人注意的人格。这种人需要别人经常的注意，人们注意他使他感到满足和愉快，而没有人理睬容易感到空虚与无聊。言语动作和表情是夸张的，像演戏一样，力图当场吸引观众而不顾其他。为了引人注意，不惜伤害身体(自伤或玩弄自杀)和不顾个人尊严。热中于参与激动人心的场面，喜欢凑热闹，爱出风头。缺乏足够现实刺激时便诉诸想像以激发强烈的体验。此之谓自我戏剧化。缺乏固有的心情，情感几乎都是反应性的，且反应过分，但给人一种肤浅。没有真情实感和装腔作势的印象。这种人过分注重身体和服饰的吸引力，言行往往显示出性的诱惑，但可以是生物学地性冷淡的。幻想性谎言不少见。把书报上的奇闻说成是自己的亲身经历，编造动人的身世，目的只是为了引起轰动效应。对于这种人，幻想世界比现实世界似乎更加真实。

　　所谓边缘型人格和自恋性人格都可视为戏剧性人格的变种。

　　分裂性人格障碍

　　本型的基本特点是一般性和持续的情感平淡和动机不足。孤僻是突出的：什么亲密的朋友也没有;对批评和表扬无动于衷;既不想与人交往，也体验不到与人相处的乐趣;照例不结婚，也没有过恋爱史，似乎对异性根本不感兴趣。如果仅限于这样一些特点。有人称此为类分裂人格。如果除此以外，乖僻很突出，则叫做分裂型人格(schizotypalpersonality)。乖僻可以表现在思想、言语、服饰和行为中。这种人有各式各样的古怪想法，对巫术、迷信、神仙剑侠、“特异功能”以及似是而非的“哲学”似乎特别感兴趣。时有异乎寻常的体验和知觉。言语内容脱离实际，措词不当或不准确，意思含糊笼统，普通交谈中常夹杂一些抽象和生僻的术语。奇装异服(主要特点是风格极不协调，如穿西装上衣却配以瓜皮小帽或中式裤子之类)和不修边幅可以很显眼。行为常显得出人意料而莫明其妙，例如，交谈时忽然自言自语，对陌生人发出神秘的微笑，走路时出现某个怪姿势或怪动作，在百货店买肥皂时突然问售货员“这里卖不卖涮羊肉”，等等。

　　偏执性人格障碍

　　本型人格的主要特性是过分猜疑和敏感。倾向于把别人的好意或中性态度误解为恶意或敌意，喜欢追究别人隐蔽的动机，容易感到别人“笑里藏刀”、“指桑骂槐”、“杀鸡给猴看”等，总之是别有用心和不怀好意。表现为过分警惕、保密、采取防卫措施、想办法试探或考验别人是否忠实等。对批评、轻视和拒绝十分敏感，反应强烈而持久。对侮辱、侵犯和伤害不能宽容，长期耿耿于怀。容易感到受了不公平的待遇。不能忍受被置于“嫌疑犯”的地位，力图避免嫌疑，或为自己辩白鸥冤。对职责分工不明的处境感到过分难堪，生怕出了问题别人把责任往他身上推。容易产生嫉妒，性爱的或非性爱的。容易自我援引，倾向于把无关的事看做指向自己的。

　　偏执人格有两种亚型或不同的表现，一种是自负，傲慢，好争辩，好斗，对权力地位有执着追求而又猜疑过敏的人，另一种是胆小怕事，遇事退缩，好背地里窃窃私语，干事偷偷摸摸，斤斤计较小利害而又猜疑过敏的人。

　　所谓权威型人格(authoritarian personality)也许是异常的，但不是人格障碍，不应该与偏执人格混为一谈。(请参看W.Meissner，1978年，p86～98)

　　强迫性人格障碍

　　不同学者从不同角度对本型进行了描述和概括，例如，K.Schneider着重于不安全感，P.Janet着重于不完善感，还有人则特别强调不确定感和自我怀疑。其实，这些描述在很大程度上是重迭的。

　　这种人干什么事都是安全第一，过于仔细认真，反复检查核对，选择时犹豫不决，唯恐疏忽和差错。“不怕一万，就怕万一”被视为座右铭。为了安全不惜牺牲效率和经济。吝啬、好储蓄和屯积，唯恐匾乏。容易产生处境性和期待性焦虑，遇事就心情紧张，总像面临重大考验似的。守时、拘谨和墨守成规也很突出。

　　不完善感的代偿是追求十全十美，即完美主义。对己责备求全，吹毛求疵。如果处于顺境，工作中受到权威的赞许，完美主义者对成就可感到满意，此时能坚持相当有效的实际行动，有相当的自控能力而不太过分。如果处于逆境，工作失败或受到谴责，或者忠实性被人怀疑，自控能力可以迅速下降，此时的完美主义便停留在纯粹观念阶级而不能进行有效的行动，思维反刍和自我折磨因此而突出起来，这叫做完美主义，是完美主义的代偿失调。

　　所谓不确定感，是指病人感到他面对的世界是不确定的，偶然和意外事件太多，令人抓不住规律。因此，病人便人为地制定各种清规戒律迫使自己遵守，使自己感到确定。这种人拘泥于形式、规则和次序，有僵化的特殊生活风格。连日常生活也程序化，如刷牙上下左右各多少下以及先后次序都有规定，不遵守自订的规则感到不安，表明仪式化有抗焦虑作用。这种人喜欢计数，偏好对称(某病人不能容忍妻子容颜色图案不对称的衣服，感到受不了，妻子只好不穿)，爱整洁。有些病人巫术化很突出，显然也是为了对抗不确定感。外在世界的不确定实质上是病人自我怀疑的表现。这种病人有深刻的自我怀疑，怀疑自己的才能、道德品质和自控能力等。

　　强迫人格具有自我欺骗性，因为若不深入到自己的内心世界，外在的行为特点都是一些好的特点：勤奋，克己，认真，负责，严肃，仔细，有条不紊，节俭，整洁，等等。给别人好印象提高了别人对病人的期望值，反过来更加重了自我苛求和紧张不安。难怪不少人认为强迫人格是一种典型的面具人格。

　　这种人格有强烈的禁忌意识。由于依赖于各种权威和为了避免惩罚，各种不同的禁忌都被病人所采纳，结果把自己捆得死紧。确实，强迫人格给人以过分自我约束甚至作茧自缚的印象。所谓“应该的暴虐”也是这个意思。

　　这种人格流露的情感主要是厌恶。他怕脏，怕别人碰他，怕别人打乱了他的程序，等等，其实并非恐惧，而是对人的厌恶。这一点，病人的配偶体会最深：病人似乎总怕配偶玷污了他(或她)，总是那么正经，似乎拒人于千里之外。强迫人格者从来没有并且也不能体验亲密。此外，请参看第七章第三节。

　　所谓神经症性格是一个很广的概念，亚型不少。如果把它们视为强迫人格的变种，也许比较容易理解。这就是说，各种神经症性格有一个共同之点，即身强迫性(obsessinnability)，而不同的只是表面上看去很显著的特性，如急躁，烦恼多、易兴奋紧张又易疲劳，争强好胜，耻感强烈，疑病倾向，依赖性等。

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