2013年二级心理咨询师考前经典案例再现三

　　案例三

　　一般资料：莫某，男性，高二学生，自己来咨询。

　　求助者自述：两年前一个夏天的晚上，我在看一部二战时期电影，看到日本士兵在一个孤岛上杀当地居民并吃人肉。当时我心里感到非常恐怖，想不通人为什么会吃同类，不敢再看下去就把电视机关了。可是那种镜头反复在脑海里浮现出来，很可怕，让我很难受。还有一次我在街上走，无意中看到一张宣传有关“艾滋病”防治的图片，那个可怕的又黑又干的非洲小孩的形象老是出现在我脑海里，我心里有一种很强烈的厌恶感，努力不去想它但做不到。从那以后，凡是恐怖的电视，图片或有杀人之类的报道我都不敢看。

　　我从小就受“与人为善”的家庭教育，平时我喜欢看一些孔子孟子的关于“仁义道德礼仪孝顺”方面的书，做事严谨仔细，一丝不苟，每次考试要争第一，追求完美，不能容忍自己有一点杂念。同时对社会上的很多事情看不惯，但又感到社会现实与我的理想有太大的差距。

　　平时生活中经常听到别人谈一些有关性方面的事，我会想这是不是人肉或人的心脏;明明看清楚了也知道是猪肉，但就是这样想。家里人烧的肉类我也不敢放心吃，怕吃的是人肉;这些想法让我感到很痛苦。

　　其实，我的问题很多很多，要反复掰自己的手指关节，一定要掰响，一天要掰数十次，不掰就难受;做作业要反复检查，特别是做选择题，心里明知选好了A，但就是不放心，生怕选的是B，要反复核对，一门考试下来，人感到特别累，题目经常做不完。

　　看到刀剪也很紧张，但并不是怕刀剪本身，而是看到以后会突然产生一种“要拿刀剪砍人”的冲动，站在高楼上时也会突然冒出一个“跳下水”的念头。我肯定不会真的那样做，但这些想法太恐怖了，却无法控制它们。我曾想过一些办法但没有用。

　　我只有17岁，别人都没有这样的想法，活得很愉快，可我却有这么多的烦恼，人都快疯了，有时真感到这样生活太累了，还不如死掉，但想想含辛茹苦的父母又于心不忍。希望医生你能帮帮我。

　　心理测验：

　　咨询过程与效果评定：全面了解其情况后共同制定了具体的咨询方案，共进行了8次咨询，首先咨询明确其心理紊乱的性质、程度、并进行了有关的心理测验。第二次咨询采用精神分析理论对求助者心理紊乱形成的人格因素进行探讨，让其领悟到“超我”的力量过于强烈，过分压制了“本我”的能量。告诉他可采取适当的发泄途径来进行“本我”能量的释放，同时调整其认知评价系统，缩小理想与现实的差距。后面5次进行放松训练、系统脱敏，布置心理作业记录在治疗过程中的主观想法和情绪体验。咨询结束时，SCL - 90测验显示：强迫分为2.3分，焦虑分为2.4分，其他因子为阴性。尽管求助者的上述症状表现尚未完全消失，但对其学习、生活无明显影响，已取得了显著改善。

　　根据以上案例，请回答以下问题：

　　1.该求助者的初步诊断是什么?诊断依据是什么?(20分)

　　答：(1)对本求助者的初步诊断为心理异常、神经症、强迫性神经症。

　　(2)诊断的依据如下：

　　①根据病与非病三原则判断。求助者的主观与客观相统一。求助者失去了心理活动的内在一致性，求助者的认知与意志行动出现了不协调(强迫行为和强迫观念)，求助者的人格具有相对稳定性。因此，可以判断求助者的心理问题属于异常。

　　②求助者的自知力完好，主动求医，因此，排除重性精神病。

　　③求助者病程有两年，其社会功能受到损伤，求助者的临床症状包括焦虑、抑郁、恐怖等，有主动求医的愿望。根据许又新教授的评分标准，求助者的病程为2年，记3分，求助者的精神痛苦程度为中度，记2分，求助者社会功能受损程度为中度，记2分，因此，求助者属于神经症。

　　④求助者的主导症状为强迫。它包括：强迫回忆，如反复回想吃人镜头、反复回想艾滋病的防治图片;强迫行为，如反复核对、掰手指;强迫意向，如要拿刀剪砍人的冲动、站在高楼边跳下去的冲动。

　　因此，初步诊断求助者为心理异常、神经症、强迫性神经症。

　　2.该求助者有哪些主要的临床症状?(15分)

　　答：根据本案例提供的资料，求助者的主要临床症状表现在：

　　(1)强迫观念

　　强迫观念又称强迫性思维，是指某一种观念或概念，反复地出现在患者的脑海中。患者自己知道这种想法是不必要的，甚至是荒谬的，并力图加以摆脱。但事实上常常是违背患者的意愿，想摆脱，又摆脱不了，患者为此而苦恼。本案例中求助者对恐怖画面的反复回忆属于强迫观念。

　　(2)强迫行为

　　强迫行为是一种违反本人意愿，反复出现的动作。本案例中，求助者做作业反复核对，反复掰手指都属于强迫行为。

　　(3)强迫意向

　　强迫意向是指在一定情境下产生的不符合当时情境的冲动。本案例中，求助者看到刀剪就产生要拿刀剪砍人的冲动，以及站在高楼上就想跳下去的冲动都属于强迫意向。

　　(4)抑郁

　　抑郁即情绪低落，表现为求助者经常面带愁容表情痛苦悲伤，自诉精力不足，失眠(或睡眠过多)。本案例中，求助者产生轻生的念头就属于情绪低落的表现。

　　(5)焦虑

　　患者在缺乏充分的事实根据和客观因素的情况下，对其自身健康或其他问题感到忧虑不安，紧张恐惧，顾虑重重，犹如大祸临头，惶惶不可终日，即使多方解劝也不能消除其焦虑。常常伴有憋气、心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。

　　3.该求助者的诊断应与哪些疾病相鉴别?(15分)

　　答：该求助者的诊断应与以下疾病相鉴别：

　　(1)与重性精神障碍相鉴别

　　求助者自知力完好、主动求医，因此排除重性精神障碍。

　　(2)与抑郁性神经症相鉴别

　　求助者虽有典型的抑郁症状，但是抑郁是由强迫所引起的，属于强迫的伴发症状，而不是主导症状，因此，排除抑郁性神经症。

　　(3)与焦虑性神经症相鉴别

　　焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。

　　4.请分析导致该求助者心理紊乱的原因?(10分)

　　答：导致求助者心理紊乱的原因包括生物性原因、社会性原因和心理性原因。

　　(1)生物性原因

　　导致心理紊乱的生物性原因，主要指相关的躯体疾病、求助者年龄及性别。对于本案例，根据案例的资料，未发现求助者有任何相关的躯体疾病，因此，排除躯体疾病致病的可能。求助者的年龄为17岁，处在青春期，因此，其年龄可能是其心理紊乱产生的原因之一。

　　(2)社会性原因

　　导致心理紊乱的社会性原因，主要指相关的生活事件、人际关系以及生存环境。对于本案例，求助者两年前看的电影中人吃人的镜头，以及求助者在街上无意中看到的宣传“艾滋病”防治的图片，应该是与其心理紊乱产生直接相关的生活事件。求助者的家庭教育也是导致其心理紊乱的社会性原因。

　　(3)心理性原因

　　导致心理紊乱的心理性原因，主要是指求助者认知因素。对于本案例，求助者追求完美、做事严谨、一丝不苟的性格，是其强迫性神经症易感性的根源。

　　5.通常从哪几方面来判断求助者心理紊乱的严重程度?(10分)

　　答：同类心理问题，其严重程度差异很大。判断求助者心理紊乱的严重程度通常可以从以下几个方面入手：

　　(1)求助者的主诉。求助者的主诉是最直接、最有效的判断求助者心理紊乱严重程度的方法。但是求助者的主诉往往带有主观情绪，对症状可能有夸大或者不实，同时求助者的主诉的可信性，是建立在求助者有自知力的基础上，对于自知力受损的求助者其主诉的意义则不大。因此，求助者的主诉并不是判断求助者心理紊乱严重程度的惟一依据。

　　(2)仔细观察求助者实际的情绪反应和社会适应表现。求助者实际的情绪反应和社会适应表现是判断其心理紊乱严重程度的重要标准。求助者的主诉受其情绪及自知力等因素的干扰，但其实际的情绪反应和社会适应表现则相对客观。

　　(3)家人、同事、朋友的反映。求助者家人、同事、朋友的反映，也是判断求助者心理紊乱程度的重要依据，是求助者自述的有效补充，同时可以与咨询师从其他渠道获得的资料进行相互验证，提高资料的可靠程度。

　　(4)参考心理测验等检测工具的评估结果。心理测验等检测工具的评估结果能对求助者心理问题及症状进行定量描述，咨询师可以将从其他渠道获得的定性资料与这些定量资料相互补充，从而对求助者心理紊乱的严重程度有个较全面的描述。

　　(5)还可以根据以下若干因素来分析，比如，导致心理问题的挫折源的大小，持续时间的长短，本身心理健康水平的高低，外界支持的多少，自身调节能力的强弱等，它们都会直接影响到心理问题的发展程度。

　　求助者的心理问题若具有以下一个或多个特点，那么问题的复杂程度就比较大，如，问题发生的时间早，比如早在儿童时期有过精神创伤;根源埋得深，求助者已经遗忘;问题已经泛化到生活的其他方面;与性格结合在一起，特别是偏内向、易忧郁和焦虑、过分敏感等性格。这些求助者较没有这些特征的求助者所需的咨询时间将更长，难度更大。

　　6.通常从哪几个方面来进行咨询效果的评估?(10分)

　　答：咨询效果评定可以从以下几个维度来进行：

　　(1)求助者对咨询效果的自我评估。比如，求助者认为自己原来害怕的事物现在不再害怕了，原来无法接受的现实现在开始正视了，对自己的满意程度上升了等。

　　(2)求助者社会生活适应状况改变的客观现实。比如，开始正常上班、上学，与人交往、相处状况得到改善，工作、学习效率提高了等。

　　(3)求助者周围人士对求助者改善状况的评定，特别是家人、朋友和同事。比如，不再乱发脾气、摔东西，与父母或孩子的沟通加强了。

　　(4)求助者咨询前后心理测试结果的比较。比如某些心理症状量表的分数得到改善。

　　(5)咨询员的评定。根据咨询员的观察，求助者在情绪、认知和独立性等方面有进步，自我评价更积极，敢于面对困难了等。

　　评价的内容应以咨询目标为主，只有目标内容的改善，才是咨询的直接成效。

　　7.采用谈话法收集资料过程中应注意哪些问题?(10分)

　　答：采用谈话法收集资料过程中应注意的问题主要有以下几点：

　　(1)态度必须保持中性。接待、提问、倾听过程中，态度必须保持中性，咨询员的面部表情、提问的语词、动作，均不可表达出对谈话的哪类内容感兴趣，不然可能有暗示和诱导因素介入到摄人性谈话中，从而使求助者的报告产生偏离，丢失客观信息。

　　(2)提问中避免失误。

　　(3)咨询员在摄人性谈话中，除提问和引导性语言之外，不能讲任何题外话。

　　(4)不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的谈话内容。

　　(5)在摄人性谈话后不应给出绝对性的结论。

　　(6)结束语要诚恳、客气，不能用生硬的话做结束话，以免引起求助者的误解。

　　8.该求助者的MMPI测验结果有哪几个异常高分点，是否符合神经症测图?(10分)

　　答：(1)本案例求助者MMPI的测验异常高点依次为：Pt、D、Hs，除三个异常高点外，Hy、Pd、Mf、Pa、Sc、Si均在临界值(60)以上。求助者MMPI的效度量表分析：L量表的原始分小于10，因此，测验有效。

　　(2)求助者的3个异常高分点为1、2、7符合焦虑性神经症的测图。神经症的测图形式为左高右低，求助者的测图基本上符合神经症测图。

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