2013年二级心理咨询师考前经典案例再现二

　　案例二

　　一般情况：求助者，男性，43岁，高中学历，公司经理，因不能控制的长时间洗手，过分爱干净多年前来咨询。

　　求助者自述：我觉得自己得了一种“怪病”，老是觉得自己染上了病菌，可能会得癌症。因此，每天必须多次、长时间地洗手、洗衣，为此非常痛苦，别人也称我为“洗手狂”。我在卫生清洁上对自己的要求很严，别人都说我不像一位企业高级管理人员，倒像是哪家熟食店里的营业员。是的，我就像是绝对不允许将一点点细菌带进操作间里一样，不能容忍办公室和家里有不洁之处。每天我上班时，首先就是把办公室里里外外、上上下下、角角落落……打扫三遍以上，然后才能安安心心坐下来办公。而且必须是我亲自擦，清洁工阿姨擦我是不放心的。总觉得别人擦的不干净。

　　我最恨的事情就是：三遍清洁尚未做完，就有部下进来和我商讨或请示工作。我认为这样的话就前功尽弃了，我就会重新做三遍清洁。待到晚上要上床休息了，我的这双脚洗完之后是绝对不能让它再落地的。怎么办呢，一般是坐在床上洗，洗完后拭干，然后赶紧钻入被窝睡觉。如果半夜里我要上厕所，脚穿拖鞋落地后，那么这一双脚就必须重新洗过。我最烦的是出差，哪怕是五星级宾馆我也嫌它脏!每逢出差在外，进了宾馆我先不管别的条件，首先考察厕所干不干净。如果厕所干净，其他一律不管，马上洗漱解便。在使用抽水马桶之前，不管它是否已消过毒，我自己必须“加工”好几道程序：首先要把坐垫圆圈用我自带的消毒手纸擦上两遍，然后用自带的酒精棉球擦两遍，接着再用消毒手纸沿坐圈垫上一层，这还没完，我怕马桶内的水溅上来，还要往水面上漂上几张手纸，最后才安心地坐上去。

　　我任何时候都担心病菌侵袭，而且这种担心逐日加重。在路上远远见到穿孝服戴黑纱的人，就想：他们家中死了人，他们身上必定有病菌，而且已经把病菌传给我了。我就会赶紧回家，回家后不但反复洗手洗头，还要把外衣扔掉。渐渐地，我已经发展到不敢出门，不敢听别人谈到癌症或死亡的事，不敢到医院去看病，因为医院有各种病菌。妻子和女儿都不理解我，我们时常为此发生争吵，弄得家庭关系很紧张。几年来，两次住进本市的精神病院治疗，服过中西药物，但都没有什么效果。

　　心理咨询师观察了解到的情况：求助者的家教比较严格，求助者对自己要求也严格，做事认真负责。工作能力强，病前工作业绩突出。目前已不能上班，家庭关系也很紧张，求助者的求助愿望十分强烈。求助者自述八年前，一位要好的同事死于癌症，当时他很悲痛。这位同事在病死前半年曾在他家的床上睡过一次午觉，于是担心自己也会传染上癌症，当即把被褥大洗一遍。以后还不放心，总觉得身上沾上了致癌的东西，每天要洗手多次。

　　经心理咨询师的帮助，求助者最终克服了洁癖，已能重新回到工作岗位，家庭关系良好。

　　请依据以上案例，回答以下问题：

　　1.对该求助者的初步诊断及诊断依据是什么?(20分)

　　答：(1)对求助者的初步诊断是心理异常、神经症、强迫性神经症。

　　(2)对其做出诊断的依据如下：

　　①根据病与非病三原则，求助者的主、客观是不统一的，其对病菌的害怕超乎寻常，同时求助者的知情意的协调一致性也丧失了，对于自己的强迫行为，虽明知不必要，但却无法停止。因此，求助者属于心理异常。

　　②求助者对自己的问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉的异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此，排除精神病。

　　③由于其初始反应强烈，持续时间多年，内容充分泛化，心里痛苦无法自行摆脱，已严重影响了社会功能，有泛化、回避出现。根据许又新教授的神经症评分标准，该求助者的病程为多年属于长程，记3分。求助者的精神痛苦程度属于重度，记3分，求助者的社会功能属于重度受损，记3分。总分为9分，因此，神经症的诊断是成立的。

　　④求助者的主要临床症状是强迫行为(强迫洗涤);求助者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的;强迫症状反复出现，求助者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。根据这些症状诊断为强迫性神经症。

　　2.心理咨询对象应具备的一般特点是什么?(10分)

　　答：心理咨询的对象应具备的一般特点如下：

　　(1)具有一定的智力基础

　　求助者的智力一般需要在正常范围，因为他们需要能够叙述自己的问题以及其他相关情况，要能理解咨询师的意思，还要有一定的领悟能力等。所以，一定的智力水平是必须的，否则，咨询将相当困难。

　　(2)内容合适

　　并非任何与心理有关的问题都可以通过心理咨询获得较满意的解决。有些内容符合心理咨询，而有的内容则不太适宜。一般来讲，心因性问题，尤其与心理社会因素有关的各种适应不良、情绪调节问题、心理教育与发展问题等更适合心理科学的领域。严重的神经症病人，发作期、症状期的精神疾病求助者，由于与外界接触不良，缺乏自知、自制力，难以建立人际关系，因此，一般不属于心理咨询范围。

　　(3)人格基本健全

　　求助者应无严重的人格障碍。因为人格障碍不仅可阻碍咨询关系的建立，也会影响咨询的进行，而且人格的问题持久，需要深入的心理治疗才能奏效。

　　(4)动机合理

　　有无咨询的动机直接影响到咨询的效果。那些缺乏咨询动机经咨询师反复做工作后仍缺乏动机的求助者，一般不适宜作心理咨询，因为他没有改变自己状态的动机，也就很难取得疗效。咨询动机越强烈，就越容易达到双方密切配合，就越容易取得放果。

　　(5)有交流能力

　　那些能够较清楚、明白地表达自己的问题，能顺利体会咨询师的话，并随之采取行动的人，较为适合心理咨询。

　　(6)对咨询有一定信任度

　　求助者越相信咨询是有效的，咨询师是优秀的，其理论和方法是先进的、实用的，就越有可能取得良好的咨询效果。反之，如果求助者对咨询及咨询师一直持怀疑观望的态度，则咨询效果就差。

　　3.你认为造成求助者问题的主要原因有哪些?(10分)

　　答：求助者的问题是生物学因素、社会学因素和心理因素共同作用的结果。

　　(1)生物学因素

　　求助者为男性，42岁。

　　(2)社会学因素

　　①负性生活事件的影响，一位因患癌症去世的同事曾在自己的床上睡过午觉。

　　②家庭教育因素，求助者的家教比较严格。

　　③求助者身为公司的经理，工作比较繁忙。

　　④缺乏社会支持系统的帮助，未得到应有的理解和关注，缺乏正确的指导。

　　(3)心理因素

　　①存在明显的错误认知：过分害怕细菌，认为患癌症去世的同事在自己的床上睡午觉，也会使自己感染。缺乏相应的医学常识。

　　②个性追求完美，过于严格要求自己。

　　③过分关注自己的强迫行为。

　　4.实施冲击疗法应当注意什么?(10分)

　　答：冲击疗法是让求助者持续一段时间暴露在现实的或想像的唤起强烈焦虑的刺激情境中，而不采取任何缓解恐惧的行为，让恐惧自行降低的一类行为治疗方法。实施冲击疗法需注意的问题如下：

　　(1)冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，求助者应做详细体格检查及必要的实验室检查如心电图、脑电图等。必须排除以下情况：严重心血管病，如高血压、冠心病、心瓣膜病等;中枢神经系统疾病，如脑瘤、癫痫、脑血管病等;严重的呼吸系统疾病，如支气管哮喘等;内分泌疾患，如甲状腺疾病等;老人、儿童、孕妇及各种原因所致的身体虚弱者;各种精神病性障碍。

　　(2)从伦理的角度来讲，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。

　　(3)在冲击疗法实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。咨询师若有求必应则会一事无成。治疗前的协议就是为了增加求助者的自我约束力，从而保证治疗进展顺利。尽管如此，如果求助者反复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止。咨询师切不可以协议为凭，一意孤行。

　　(4)治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗，并对症处理。一是通气过度综合症，二是晕厥或休克。

　　5.简述认知行为疗法的共同特点和几种有代表性的理论观点。(15分)

　　答：认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。

　　(1)认知行为疗法的共同点

　　①求助者和咨询师是合作关系;

　　②假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果;

　　③强调改变认知，从而产生情感与行为方面的改变;

　　④通常是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性的治疗。

　　(2)有代表性的认知行为疗法的理论观点

　　①阿尔波特•埃利斯的合理情绪行为疗法。合理情绪疗法是美国著名心理学家埃利斯于20世纪50年代首创的一种心理治疗理论和方法，它在许多著作中也被译作“理性情绪疗法”。这种方法旨在通过纯理性分析和逻辑思辨的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。这种理论强调情绪的来源是个体的想法和观念，个体可以通过改变这些因素来改变情绪。

　　②阿伦.T.贝克和雷米的认知疗法。贝克和雷米的认知疗法的基本前提都是一致的，即都认为导致不适行为和情绪的根本原因是错误的认知过程和观念。贝克理论所关心的是错误的认知过程以及在这个过程中所产生的错误观念，而雷米的理论则主要强调这些错误观念的存在状态，即这些观念是以什么样的顺

　　序和方式表现出来并发生作用的。

　　③唐纳德•梅肯鲍姆的认知行为矫正疗法。唐纳德•梅肯鲍姆的认知行为矫正技术，关注的是求助者的自我言语表达的改变。梅肯鲍姆认为一个人的自我陈述在很大程度上与别人的陈述一样能够影响个体的行为，CBM的一个基本前提是求助者必须注意自己是如何想的、感受的和行动的以及自己对别人的影响，这是行为改变的一个先决条件。要发生改变，求助者就需要打破行为的刻板定势，这样才能在不同的情境中评价自己的行为。

　　6.如何评定心理咨询的远期疗效?(10分)

　　答：评定心理咨询的远期疗效的方法有：

　　(1)社会接纳程度评估

　　①评估内容。评估社会接纳程度时主要评估求助者的行为表现和与周围环境的适应情况。内容包括跟人的来往，学习或工作方面的表现，跟家人的相处，或者对问题的处理方式与能力等。根据这些行为上的表现，可以综合地判断社会生活的适应程度，作为咨询效果的指标之一。

　　②评估方法。第一，家属或四周人的观察。咨询远期效果是否满意，可以依赖家人、配偶、亲友、或者老师、领导等四周人的观察和评论。特别是家里的人，是非常重要的评审者。第二，咨询师本身的审查。其优点是咨询师很清楚咨询的目标方向，可就咨询的期待而做专业性的评审。

　　(2)自我接纳程度评估

　　①评估内容。第一，自述症状与问题的减轻或消除。这是最基本的考虑因素。要看求助者接受咨询后，本来所申诉的精神症状或者困扰的问题其严重程度是否减轻或得以消除。第二，性格方面的成熟情况。整个人的性格是否变得比较稳定成熟，是自我接纳程度的另一个衡量指标。

　　②评估方法。第一，求助者口头报告。到底咨询效果好不好，首先要依赖求助者本身的主观报告。第二，量表评估。求助者咨询前后临床量表评估结果是否有显著的差异，可以作为较为客观的疗效评估指标。

　　(3)随访调查

　　①追踪回访。咨询结束后。视客观条件和双方的意愿可作3―6个月甚至更长的追踪研究。

　　②常用回访方式。追踪回访的方式包括直接以求助者为调查对象和以熟悉求助者的人士为访问对象。以求助者本人为回访对象所采取的方式有：追踪卡、通讯、面谈、电话。

　　7.试述认知曲解的常见类型。(15分)

　　答：认知曲解的常见类型包括：

　　(1)非黑即白的绝对性思考

　　患者坚持一种不现实的标准，认为自己达不到这个标准，就是失败。这种思考方式导致完美主义，害怕任何错误和缺点。比如，一位教师因为上课讲错一句话，于是认为“现在全完了”、“我已经一文不值”。

　　(2)任意推断

　　任意推断指缺乏事实根据，草率地下结论。“我什么地方得罪他了?他生我的气了?”实际上，

　　(3)选择性概括

　　如街上见一位同事匆匆走过，未打招呼，于是心里想这位同事心中有事，没有注意到他。

　　选择性概括仅仅根据个别细节，不考虑其他情况，就对整个事件做出结论。如某青年向女同学提出一起去听音乐会的邀请，遭到婉言谢绝后，认定自己为女同学所讨厌，没有任何女青年再会和他交往了。这是一种“以偏概全”。

　　(4)过度引申

　　过度引申指在一个小小失误的基础上，做出关于整个人生价值的结论。如一位母亲不慎打碎一只碗，

　　遂认为自己“不是一个好母亲”。

　　(5)过度夸大和过分缩小

　　过度夸大和过分缩小指夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬低自己的成绩或优点。偶尔出现的一次失误，如拍照时手抖了一下，一张照片拍坏了，就觉得不得了，别人要把她看成无用的人了。当然这也是一种过度引申。而在做成一件事时，又觉得微不足道，纯属侥幸。

　　(6)个人化

　　个人化指患者主动为别人的过失或不幸承担责任。将一切不幸、事故或别人生病均归因于自己的过失，引咎自责。如一位朋友生病去世，患者责备自己忙于个人的事务，未能照顾朋友的健康状况，为此内疚不已。

　　(7)选择性消极注视

　　选择性消极注视指选择一个消极的细节，并且总是记住这个细节，而忽略其他方面，以致觉得整个情境都染上了消极的色彩。如一位学生考试时答错了几道题，于是对这几道题念念不忘，甚至想到学校可能要她退学。而事实上，她考试成绩优秀。正是由于这种消极的信息选择倾向，使病人在某种情境中只让消极信息滤过，造成了不必要的烦恼。

　　(8)情绪推理

　　认为自己的消极情绪必然反映了事物的真实情况，如：“我觉得像一个失败的人，所以我是一个失败的人。”“我觉得失望，所以我的问题不可能解决。”“我有内疚感，说明我一定做了什么不好的事。”这种“跟着感觉走”的情绪推理，阻碍了对事物真实情况的了解，使人陷于认知曲解而不能自拔。

　　(9)“应该倾向”

　　“应该倾向”指病人常用“应该”或“必须”等词，要求自己和别人，如“我应该做这个”，“我必须做那个”，这意味着对自己坚持一种标准，如果行为未达到这种标准，就会以“不该”这样的字眼责难自己，产生内疚、悔恨。如果别人的所作所为不合自己的期待，就会觉得失望或怨恨，认为“他不该那样”。

　　(10)乱贴标签

　　这也是一种以偏概全的形式，以为将自己的问题贴上一个标签就可以完事。例如：“我是一个天生的失败者。”“我这样贪吃，丑恶可恨，简直像一头猪。”其实，这是将对整个人的评价与别人的某些行为失误混同起来了，而“人不等于人的错误”。

　　上述10种类型的认知曲解是比较多见的，此外，还可以列出一些。应该指出的是，几种类型的认知曲解可以在同一个病人身上出现。通过分析客观事实和负性自动想法的关系，常常可以将其中的逻辑错误揭示出来。

　　8.对该案例应该选择何种心理测验进行检查，并请说明理由。(10分)

　　答：对该求助者可选用的心理测验及其理由如下：

　　(1)对该求助者可选用MMPI测验，用来了解其病理人格特征，也可以作为鉴别精神病的依据。

　　(2)对该求助者可选用EPQ测验，用来了解其人格特征。

　　(3)对该求助者可选用SCL - 90测验，用来了解其在躯体方面的自我评价以及程度。

　　(4)对该求助者可选用SAS测验，用来了解其焦虑情绪及程度。

　　(5)对该求助者可选用SDS测验，用来了解其抑郁情绪及程度。

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