11月考试重点资料:临床营养(2)

　　二、营养与糖尿病

　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一类由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足和功能缺陷而引起的以糖代谢紊乱为主，并主要表现为长期高血糖状态的全身性疾病。其患者同时还可能伴有脂肪、蛋白质、水及电解质等多种物质代谢紊乱。

　　目前，糖尿病已成为世界上，尤其是发达国家和地区的主要公共卫生问题，并与肥胖、高血压、高血脂等病症共为影响人类健康的四大危险因素。

　　(一)糖尿病的流行病学

　　1.患病率

　　随着人们的物质生活水平提高，人群中糖尿病患者的的数量越来越多。据调查，目前全世界约有糖尿病患者1.2亿以上。与非糖尿病人相比，糖尿病患者中合并缺血性心脏病的发生率要高3倍;下肢坏疽的发生率约高5倍;尿毒症的发生率约高17倍;双目失明的发生率甚至高25倍等等。的糖尿病已成为继心脏病和肿瘤之后第三种对人类健康危害最大的疾病。

　　我国在1980~1981年的相关调查统计资料显示，我国人群中糖尿病的标化患病率为0.79%(其中，20岁以上人口的为1.21%);到1998年我国人群中糖尿病标化患病率即升高为3.21%(其中，糖耐量降低的标化患病率为4.76%，50和60岁年龄组的糖尿病标化患病率已经升至7%、11%);进入21世纪后，我国的糖尿病患病率已经接近10%。可见，人们物质生活水平的提高与糖尿病患病率上升之间的确不无相关。

　　目前，糖尿病的发病呈现出，男、女患病率接近、中老年人高于年轻人、脑力劳动者高于体力劳动者、体重超重或肥胖者高于正常体重者、富裕地区高于贫困地区、城市高于农村、发达国家高于发展中国家等特点，且有发病年龄渐趋低龄化的态势。

　　(二)糖尿病的病因

　　1.饮食因素：长期膳食能量摄入与消耗间呈正平衡，与糖尿病的发病率呈正相关。如脂肪和碳水化合物的摄入过多，而膳食纤维、维生素、矿物质的摄入过少等。故而肥胖者即成为Ⅱ型糖尿病的高发人群，如体重超过理想体重的50%者中糖尿病的发病率为正常体重者的12倍。而高能量食物摄入过多，总能量消耗过少是导致单纯性肥胖的根本原因。

　　2.生理、病理因转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com素：年龄增大、妊娠、感染、高血脂、高血压等因素都可能导致体内糖代谢紊乱。如糖尿病的发病年龄一般呈现两个高峰，一是在50~70岁时为发病高峰;其次在20岁左右人群中有一个小高峰。前者以2型糖尿病为主;后者多为1型糖尿病。

　　3.社会环境因素：一者社会经济发达，民众生活富裕，以致体力活动减少;二者生活、工作节奏加快，社会竞争激烈，人们的应激反应增多，生活规律紊乱等，均有可能导致体内糖代谢紊乱或能量摄入与消耗间的平衡失调。转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　4.遗传因素：糖尿病是一种具有家族遗传易感性疾病。我国的调查资料显示，糖尿病的遗传度为44.4%~73.8%。其遗传的一般不是糖尿病本身，而是它的易感性。由此证明遗传因素与糖尿病的发生有较明显的相关性。其中，2型糖尿病的遗传度为51.2%~73.8%，一般高于60%;而1型糖尿病的遗传度则低于60%。可见，2型糖尿病的遗传倾向较1型糖尿病更为显著。

　　(三)糖尿病的诊断和分类

　　1.糖尿病的临床表现：转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　糖尿病的典型临床表现为多饮、多食、多尿、体重减轻和体力下降等，所谓 “三多一少”症候群。一般患者的总尿量多>3L，甚至可高达10L，小便中多可测得尿糖。通常，1型糖尿病患者多见上述表现。

　　但2型糖尿病患者中，约有半数的临床表现不甚典型。尤其是初期轻型者，发病过程常有潜隐性特点，往往在常规体检时才发现;中、重型患者中亦常见在诊疗糖尿病并发症(如眼、肾、脑、心脏等重要器官的病变及神经、皮肤等组织的损害)时才确诊为糖尿病的案例。故应重视糖尿病的一般或非特异性早期临床表现，如中年以上，体重超重或肥胖等，以避免漏诊。

　　2.糖尿病的生化诊断标准：转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　糖尿病的确诊，主要依据是生化指标“血糖”值。一般正常人的空腹血糖值为3.60~6.10 mmol/L。而糖尿病的诊断标准如下：

　　(1)有糖尿病症状，并且任意一次血糖≥11.1mmol/L;空腹血糖≥7.0mmol/L;口服葡萄糖耐量试验(OGTT)服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L。符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条标准之一者即可诊断为糖尿病。

　　(2)口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖在7.8~11.1mmol/L之间，可诊断为糖耐量降低。

　　(3)空腹血糖在6.1~7.0mmol/L之间，可诊断为空腹耐糖不良。

　　3.糖尿病的分类：转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　一般临床是根据血中胰岛素的绝对缺额或相对不足将糖尿病分为2型：

　　(1)1型糖尿病(又称胰岛素依赖型，IDDM)：即指因胰岛腺中的B细胞破坏，以致胰岛素的分泌量绝对缺乏造成的糖尿病。其治疗必须依赖外源性胰岛素补充。

　　1型糖尿病多见于儿童和青少年，有发病年龄轻、多有糖尿病家族史、起病急、症状较重且典型、容易发生酮症酸中毒等特征。在我国，1型糖尿病的发病率约占糖尿病患者中的5%。转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　(2)2型糖尿病(又称非胰岛素依赖型，NIDDM)：即指因胰岛腺中的B细胞功能缺陷，以致胰岛素分泌量不足，或周围组织的胰岛素抵抗造成的糖尿病。其治疗一般不必依赖外源性胰岛素补充。

　　2型糖尿病多成年起病，有病情隐匿、初期症状较轻或无症状、多有糖尿病家族史等。此型是临床最常见的糖尿病类型，约占全世界糖尿病患者总数的90%，在我国约占95%。故本节重点介绍2型糖尿病的营养防治。

　　此外，还有一类继发于其他原因或疾病的糖尿病。如妊娠糖尿病、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起的糖尿病和胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病等，又常称为“症状性糖尿病”。

　　(四)糖尿病的营养防治原则与方法

　　1.营养预防

　　营养预防主要是针对糖尿病高发人群的饮食干预。其主要干预目标是防治肥胖，以降低糖尿病发生的危险性。其基本原则为，在膳食营养素平衡供应的基础上控制能量的摄入量，避免能量过剩造成的肥胖。如在日常膳食配?中，适度减少碳水化合物、脂肪等高能营养素的量，并保证摄入足够的蛋白质、维生素、矿物质及膳食纤维，养成合理饮食的习惯等。一般建议体重超重或肥胖者在日所需摄入总能量的基础上减少500～800kcal(2092～3350kJ)，以适当减肥，并结合规律地适度体力活动，是预防糖尿病发生的重要方法。

　　2.营养治疗

　　在过去的80年中，营养学和临床医学界有关糖尿病患者膳食结构的原则发生了很大的变化。进入21世纪后，有关专业机构强调，不必为糖尿病患者制定单一的膳食方案，并要求按患者的具体情况进行分别评价。因此，目前已不再有单一的“糖尿病膳食”建议，而是用营养治疗原则指导营养师与患者一起设计，最个性化及最有利膳食的营养计划，以取得最佳治疗效果。其整个过程突出强调，尊重患者的饮食习惯和对糖尿病患者实行自我营养治疗和管理的重要性。转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　这种营养计划的总目标是帮助患者形成良好的饮食习惯，以达到并保持较好的代谢控制，减少急性和慢性并发症发作的危险，并通过良好的营养供应来改进患者的健康状况，提高其生存质量。通常，2型糖尿病患者营养治疗的目标是，达到良好的血糖、血脂、血压和体重控制，适当减肥以改善血糖、血脂和血压的升高情况。

　　合理地控制饮食有利于控制的病情发展，尤其是轻型患者(空腹血糖≤11.1mmol/L)单纯采用营养治疗方案，即有可能达到有效控制血糖的目的。即便是必须用药治疗的患者，通过营养治疗还可减少口服降糖药的剂量以及使用胰岛素治疗带来的负担和副作用。具体营养方案的设计原则如下：

　　(1)总能量控制：合理地控制日摄入总能量是糖尿病患者营养治疗的首要原则。糖尿病患者的日摄入总能量以维持或略低于理想体重为宜。由于，体重变化值是评价能量摄入量是否合适的基本指标，故定期测量体重，并可根据体重的变化及时调整食物能量的供给量。若趋肥胖者应逐渐减少能量摄入，消瘦者则应适当增加，以维持体重达到或略低于理想体重为宜。转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　(2)碳水化合物的补充：在合理控制总能量的基础上，适当稳定碳水化合物的日摄入量。日摄入碳水化合物过多会使血糖升高，从而增加胰腺负担;但当碳水化合物摄入不足时，体内则会动用脂肪和蛋白质分解供能，极易引起高酮血症，而可能危及患者生命。

　　因此，在2型糖尿病患者的膳食谱中，碳水化合物的日供给量应占总能量的55%~65%为宜。如一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200~350g(相当于300~500g大米)。通常，营养治疗开始时，每日碳水化合物的摄入量宜控制在200g左右。若在治疗后，症状有所改善，如血糖下降、尿糖消失，方可逐渐增加至250~300g。其后，根据血糖、尿糖和用药情况随时调整。若单纯营养治疗病情控制仍不满意者，每日碳水化合物摄入量还应适当减少，并可强化药物治疗。

　　食物中糖类的含量并不是影响血糖生成指数(glycemic index，GI)的唯一因素，如进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃的排空速度、胃肠道的消化功能及食物中是否存在阻碍糖类消化吸收的因子等，都会影响食物的血糖生成指数。一般而言，粗粮的血糖生成指数低于细粮，多糖食物低于精制糖(单、双糖)。因此，在2型糖尿病患者膳食谱中配入的碳水化合物食物，应多为支链淀粉含量低的大米、粗杂粮、高膳食纤维食物，少用精制糖、支链淀粉含量高的糯米等。若欲改善食品的味道，可选用甜叶菊、木糖醇、阿斯帕坦等甜味剂代替。若欲食用水果、蜂蜜等含糖量高的食物，应适当从日供主食中减除其所占有的糖量。

　　美国有关研究机构在1994年提出的建议中认为，糖类的总摄入量较其供应形式更重要，治疗性的膳食谱设计应趋个性化、多元化，既要根据患者的健康状况和食物的血糖生成指数，又要顾及饮食习惯，以使患者更易于配合，从而达到治疗糖尿病的目的。

　　(3)脂肪的补充：2型糖尿病患者膳食谱中的食物脂肪摄入量应适当限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。因为在糖代谢紊乱的同时，糖尿病患者体内脂类的代谢亦会障碍。故一般食物脂肪摄入量应控制在日供总能量的20%~30%。其中，尤以饱和脂肪酸的比例应小于10%;虽然多不饱和脂肪酸有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用，但由于糖尿病患者机体的抗氧化能力减弱，也不宜超过日供总能量的10%;而单不饱和脂肪酸则可占总能量的10%~20%。转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　此外，胆固醇摄入量应低于300mg/d。若同时患有高脂蛋白血症者则应低于200mg/d。转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　(4)蛋白质的补充：由于糖尿病患者体内的糖异生作用增强，以致蛋白质消耗量增加，较易出现负氮平衡，故可适当增加蛋白质的日摄入量。一般蛋白质的日供应量可达或高于日供总能量的20%。如成年人以1.2~1.5g/kg/d;儿童、孕妇、乳母及营养不良者可高达1.5~2.0g/kg/d。但伴有肾功能不全的糖尿病患者，为了减轻肾脏的负担，限制蛋白质摄入量，一般以0.5~0.8g/kg/d为宜。至于膳食中蛋白质食物配比中，含优质蛋白质的食物应占1/3，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。

　　(5)维生素和矿物质的补充：由于糖尿病患者的主食摄入量受到限制，且体内物质代谢过程相对旺盛，较易发生维生素和矿物质的缺乏。因此，供给足够的维生素，并保证矿物质的基本供给量也是糖尿病营养治疗的重要原则之一。如有研究表明，通过膳食补充三价铬对糖尿病有积极的防治作用。这可能与三价铬是葡萄糖耐量因子的合成原料有关。日常食品中，以坚果类、菌藻类等的含量较丰富。转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com转自环 球 网校edu24ol.com

　　不过，钠盐的摄入量应加以限制，目的是防止和减轻高血压、高血脂、动脉硬化和肾功能不全等并发症。一般钠盐的日摄入量以3g为宜。

　　(6)膳食纤维的补充：能吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，减弱其对血糖的冲击性影响，避免餐后血糖的急剧升高，有助于血糖的控制与稳定。同时，膳食纤维还具有降血脂作用及促进肠蠕动等作用，能加快食物通过肠道的速度，以减少糖的吸收。因而具有间接缓解餐后血糖升高和减肥的作用。一般膳食纤维的建议供给量为20~35g/d。

　　总之，2型糖尿病的营养治疗原则，应在合理地控制日摄入总能量的原则基础上，以低糖、低脂、高蛋白、高维生素、矿物质和纤维素为具体内容。

　　(7)餐次安排与营养分型治疗：2型糖尿病患者的餐次安排，一般与健康人相似。如一日三餐，定时、定量。其供应能量的分配，可按早、中、晚各占1/3，或1/5.2/5.2/5的比例安排。只不过对其要求必须具体而严格，并随时根据患者个体血糖、尿糖升高的时间规律、用药时间、病情稳定和波动等情况进行调整，以维持个体血糖稳定为目的。至于，口服降糖药或注射胰岛素治疗者，较易出现低血糖现象，一般可在用药后适量进食，或3次正餐之间加辅助餐2～3次。但日供总能量不宜突破，这即是所谓“少吃多?”的方法。此外，在不违背营养治疗原则的条件下，选择的食物与烹调方法可尽量顾及患者的饮食习惯。

　　糖尿病膳食应因人而异，强调个体化。通常，可根据患者的病情特点、血尿糖变化规律，并结合血脂水平及合并症的有无等因素，以确定和调整日供能总量和各种营养素的比例。此即糖尿病的膳食分型。举例见表5-2。

　　(8)糖尿病常用特殊食物举例：苦瓜、山药、洋葱、黑木耳、香菇、海带、荸荠、鳝鱼、带鱼等，较适宜糖尿病患者常食。(续)

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