公共营养师二级考试复习：临床营养(1)

　　随着社会进步以及人民生活水平的提高，人们对营养的需求已经超出了单纯满足生存或防止缺乏性疾病的范畴。目前，在大多数发达国家和地区，严重威胁人类健康的许多慢性非感染性疾病都与人们在日常生活中的不适当营养素摄入有密切关系。因此，营养与疾病的关系已经引起世界各国政府和学者们越来越广泛的关注。人们发现营养素摄入过多或不合理与摄入不足同样都会引起疾病。

　　尽管我国当前在经济不发达的农村地区人群中依然存在营养缺乏性病，但同时在经济发达的城市居民中因“营养过剩”、“营养失衡”等所致疾病的发病率却呈持续增高的态势。如自上世纪90年代后期以来，我国城市居民中一直保持上升的势头的心脑血管疾病、糖尿病、肥胖和肿瘤等与“营养过剩”和营养不平衡相关的疾病，严重威胁着我国民众的身体健康。所以，研究和探讨营养与营养相关性疾病的发病规律、诊断、预防与治疗等问题;提倡合理膳食，指导广大受众改善日常的膳食结构等，已成为营养与食疗学界共同的重要课题之一。转自环 球 网 校edu24ol.com

　　本章因篇幅所限，仅选介以单纯性肥胖症、糖尿病等为代表的几个常见、多发的营养相关性疾病。

　　一、营养与单纯性肥胖症

　　肥胖是指人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞增多和/或细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其它组织失去正常比例的一种状态。常表现为体重超过了相应身高所确定的标准值20%以上。

　　单纯性肥胖症是指除由遗传性疾病、代谢性疾病、外伤或其它原因等所致的继发性、病理性肥胖之外，单纯由于“营养过剩”所造成的全身性脂肪的过量积累。对此的防治一般多?用合理的膳食营养方案，即可奏效。故其为本节讨论的重点。

　　诸如“遗传性肥胖”主要是指因遗传物质(染色体，DNA)发生改变而导致的肥胖。这种肥胖极为罕见，常有家族性肥胖倾向;而“继发性肥胖”主要是指因脑垂体-肾上腺轴病变、内分泌紊乱或其它疾病、外伤引起的内分泌障碍、药物性刺激等因素而导致的肥胖等。这两类肥胖的临床防治通常以药物为主，辅以饮食营养方法，故可参考本节内容。

　　(一)肥胖的流行病学

　　据调查，欧洲的中年人中肥胖率为15%～20%，且东欧有些国家的妇女中肥胖率高达40%～50%;美国人群中体重的超重率已超过33.3%，肥胖率为22%，而美籍非洲人和墨西哥人的妇女中肥胖率则高达40%;在澳大利亚土著居民中以及波利尼亚人群中的肥胖率甚至达到80%。

　　我国在1982年、1989年和1992年的调查结果显示，城市青壮年中的超重率分别为9.7%、12.0%和14.9%，农村青壮年中的超重率分别为6.1%、7.5%和8.4%，且呈逐年增高的趋势。我国的肥胖率若增加1%，就意味着在人群中增加1000万肥胖者。

　　目前，肥胖人群的年龄已有渐趋年青化的态势。如中欧美等发达国家中的婴幼儿肥胖率已达16%，14岁左右的学生中为7%～10%;日本在1988年调查资料中显示，该国中小学生中的肥胖率约为8%～11%;芬兰报告该国6岁以下儿童的肥胖率为3%～10%。

　　中国香港1995年的调查资料显示，当地3～18岁的儿童和青少年中的总肥胖发生率约为10.8%(其中，男性为11.28%，女性为8.93%)。我国于1986年对8城市中0～7岁儿童的单纯性肥胖流行病学调查结果表明，肥胖儿童检出率为0.91%，男性0.93%，女性0.90%;而1996年调查结果表明，男性为2.2%，女性为1.9%，较10年前分别增加了2.36倍和2.11倍。

　　大量观察证实，许多成年人的肥胖都肇始于自己的童年。学龄前即肥胖的儿童在进入成人期后发生肥胖的危险度是非肥胖儿童的20～26倍;学龄期肥胖的儿童在进入成人期后发生肥胖的危险度是是非肥胖者的3.9～5.6倍。

　　(二)肥胖对健康的危害转自环 球 网 校edu24ol.com

　　大量临床研究表明，肥胖与糖尿病、高脂蛋白血症、高血压病、高尿酸血症、脂肪肝、缺血性心脑疾患、癌症、变形性关节炎、骨端软化症、月经异常、妊娠和分娩异常等诸多慢性复发性疾病的发生有明显有关系，如肥胖人群中的糖尿病发病率为70%～80%、高血压病为30%～50%、冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率为正常体重者的2倍;20～30岁的肥胖妇女比正常体重妇女患胆囊疾病的危险性要高6倍，在60岁左右的肥胖妇女中几乎有1/3可能发生胆囊疾病;极度肥胖者的肺功能可能发生异常，其中最严重的问题是梗阻性睡眠呼吸暂停(打鼾)和肥胖性低通气量综合征，原因可能与咽部脂肪增多有关。此外，肥胖者的内分泌和代谢常较易发生异常。如男性的血浆睾酮浓度可能降低，妇女通常表现为月经周期的规律性紊乱或月经异常的频率增加，且腹部脂肪增加也可预示妇女发生乳腺病的危险性增加等。

　　还有研究表明，中等度肥胖(BMI≥27)的人群中的死亡率明显高于正常体重人群。美国癌症学会提供的资料亦表明，男性和女性的BMI为22～25时死亡率最低;若BMI达到30的人群中的死亡率即明显增加，若BMI接近40时的死亡率达到最高峰。

　　(三)肥胖的发生原因、病理机制及分类

　　1.肥胖发生的内因

　　肥胖发生的内因是指肥胖发生的遗传生物学基础。遗传因素表现在两个方面：一是遗传因素起决定性作用。现已证明人体的第15号染色体有缺陷，可导致一种罕见的畸形肥胖;二是遗传物质与环境因素相互作用而导致的肥胖。目前研究较多的是后一种情况，并已发现有近20种基因突变与肥胖的发生有关。环境因素在肥胖发生、发展上也起非常重要的作用，而且大多数情况是遗传因素与环境因素共同作用的结果。有学者做过统计，肥胖大约有40%～70%由遗传因素决定，环境因素占30%～60%;还有学者认为遗传因素只占30%，而环境因素却占到了60%以上。因此在理解肥胖发生的原因上，不可忽视环境因素的作用。

　　2.肥胖发生的外因

　　(1)饮食因素：饮食诱导肥胖的原因主要有以下几个方面：在胚胎期，由于孕妇能量摄入过剩，可能造成婴儿出生时体重偏重，或超重;出生后人工过量喂养，如过早断奶、早期添加固体食物、孩子进食速度快、进食量大、偏爱油腻和甜食、吃零食等，都可能是造成儿童肥胖的原因;成年人则以进食量过大、膳食配?中甜食与脂肪量过大、进食规律紊乱等。

　　(2)社会因素：我国儿童肥胖率的递增速度恰巧与我国国民生产总值的增长速度相吻合。随着经济的快速发展，科技进步，人民的生活水平普遍得到了显著提高。如交通发达、方便、快捷，电视普及等，但人们的活动量却明显减少。由于现代人坐着的时间明显比活动时间增多，且人们的许多社会性饮食活动已不再以获得营养为目的，以致其能量的摄入量往往大于支出量，剩余能量储积于体?从而引起肥胖。

　　(3)行为、心理因素：随着社会生产力发展，生活水平的提高，人们能很容易地获得各种食物资源。为此，在日常生活中许多人，尤其是儿童对食物的需求行为，更多的是为了满足自身的心理需求。这种以主观心理需求为目的的饮食行为，常常背离了营养学的根本原则，以致其能量的摄入量往往大于支出量，而成为引起肥胖的原因之一。

　　此外，也不能忽视肥胖儿童的心理障碍问题。如孩子在群体中受到排斥和嘲笑时，自卑感会增强，性格渐趋抑郁，久之即不愿参加集体活动，为了排遣郁闷，常以进食为安慰，以致情况恶化。可见，肥胖可致心理、行为异常，而心理、行为的异常又使之更肥胖，两者互为因果，更难予以控制与纠正。

　　(四)单纯性肥胖症的诊断标准和方法

　　目前，判断人体肥胖度最常用的方法为人体测量法。人体测量法包括对人的身高、体重、胸围、腰围、臀肢体的围度和皮褶厚度等参数的测量。其中，实用性和操作性最好的是根据人体身高标准体重法测量的数据和体质指数(BMI)等判断肥胖。

　　1、 身高标准体重法：是临床最常用的判断肥胖的方法。

　　①成年人身高标准体重(kg)简便估算公式为：

　　身高标准体重(kg)≈实际身高-105

　　②标准公式为：

　　肥胖度(%)=[实际体重(kg)-身高标准体重(kg)]/身高标准体重(kg)×100%

　　③判断标准是：凡肥胖度≥15%为超重;≥20%~29%为轻度肥胖;≥30%~49%为中度肥胖;≥50%为重度肥胖。

　　2.体质指数(BMI)是目前WHO向世界极力推荐的判断肥胖度的一种指标值。其认为BMI更能反映体脂肪增加的百分含量，可用于衡量肥胖程度。其计算公式如下。

　　体质指数(BMI)=实际体重(kg)/身高(m)2(kg/ m2)

　　判断标准为：BMI<18.5为营养不良，18.5~23.9为正常，≥24为超重，≥28为肥胖。

　　WHO还提出一个用腰围判断肥胖度的简易标准值。如男性腰围值>94cm，女性腰围值>80cm者可判断为肥胖。

　　此外，从营养学的角度还常运用皮褶厚度法、物理测量法、化学测量法等方法进行检测与判断肥胖度。

　　总之，在除外由遗传性因素、代谢性疾病、外伤、药物或其它原因等所致的遗传性、继发性、药源性等病理性肥胖，其肥胖度为≥20%、或BMI≥28.或腰围值超标者，即可诊断为单纯性肥胖症。

　　(五)单纯性肥胖症的预防和治疗

　　单纯性肥胖症本身就是人体健康不良的一个标志，并预示机体可能存在或将会发生“疾病”。故在防治过程中的，首要的任务是告知公众肥胖可能对其健康产生危害，且可引发疾病，以提高其防治肥胖的自觉性。

　　其次，是指导人们和患者合理膳食、纠正不良饮食习惯(如暴饮暴食，吃零食、偏食等)、纠正不良生活习惯、适量增加户外活动和体育锻炼的时间和强度。其中，从营养学的角度，合理膳食安排应是防治单纯性肥胖症最有效方法中的主体。

　　1.膳食营养疗法

　　单纯性肥胖症的膳食供应原则为，膳食能量的供应与其消耗能量间呈负平衡状态，以促进体?储存脂肪逐步分解。

　　故一般在日常膳食食谱设计时，应遵循低热量、低脂肪、充足蛋白质、高纤维素和维生素的总原则。多安排瘦肉、奶、水果、蔬菜等，谷物类主食和油脂含量高的食物应严格定量。

　　其中，每日总能量摄入应严格控制。通常以控制单纯性肥胖者每天摄入食物的种类和数量来控制食物能量的摄入量为原则。一般患有单纯性肥胖症的成年人，每天摄入的食物所能提供的总能量应控制在1000kcal(4184kJ)左右，但最低不应低于800kcal(3347.2kJ)，否则会导致患者的正常生理功能低下，甚至会对机体造成损害。为此，1日3餐的主食总摄入量应控制在500g以内。不足部分可安排纤维素含量较高的食品(如薯类)予以替?或补充，以免饥饿感过强。

　　此外，还应按减肥膳食谱的要求调整三大供能营养素的供能比，即按碳水化合物占日供总能量的65%，蛋白质约占25%，脂肪则减至10%的比例配餐。

　　合理的膳食安排和摄入能量控制是预防和治疗单纯性肥胖症的首选和最基本措施。若能持之以恒，坚持不懈，定能收到良好效果。

　　不过，减肥治疗切不可操之过急，否则难免生害。如碳水化合物供应严重不足时，可致脂肪大量分解，同时体内的酸性产物(酮体)过量堆积，甚至发生酸中毒。故减肥治疗应循序渐进，逐步达到目标的原则。通常，轻度肥胖者每月减重0.5~1kg为宜;中度肥胖者每周减重0.5~1kg为宜。一般每月减重以不超过4 kg为宜。故一个减肥治疗的疗程安排以3个月为佳，必要时可安排2~3个疗程。

　　2.运动疗法

　　运动疗法的目的是有效增加人体能量的消耗量，与膳食营养疗法相配合，以达到能量的供应与其能量消耗间呈负平衡状态，从而实现减肥。经研究发现，长时间低强度的体力活动(如散步)与短时间高强度的体育活动所消耗的能量值相似。而肥胖者中的绝大多数更适宜长时间低强度的活动，如散步、慢骑自行车、游泳等，且这些项目更容易坚持。因此，运动疗法和膳食营养疗法都是有效减肥或预防肥胖不可或缺的，两者有机结合定会取得满意效果。

　　3.药物疗法

　　一般情况下，药物疗法在减肥治疗中往往不作为首选方法。尤其是轻、中度肥胖者多不考虑用药。因为，凡涉及用药就必须注意安全性问题，且长时间用药都不可避免其毒、副作用的影响。

　　目前，国内的肥胖者常选用的中药，如山楂、昆布、大黄、泽泻、决明子等;常用的西药，如苯丙胺类药、双胍类降糖药、甲状腺激素类及α-糖苷酶抑制剂等，但这几类西药在长时间使用时，都有可能产生明显的毒、副作用，故应慎用。

　　4.非药物疗法

　　有人用我国中医学中的耳穴贴压、针灸、推拿按摩等方法，治疗单纯性肥胖症也获得了一定疗效。由于，这些方法的副作用较小，故作为减肥治疗的辅助手段，还是可以尝试的。

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