2019护士资格考试第三章重要考点精讲：腹外疝病人的护理

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腹外疝病人的护理

体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的腹壁薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，而成为疝。疝最多发生于腹部，以腹外疝多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而形成的。

1.病因

腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝的主要原因。

2.病理解剖

典型的腹外疝包括4个部分。①疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋状物。②疝环：是腹壁的薄弱或缺损处。③疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织，最常见的是小肠，其次是大网膜。④疝外被盖：是覆盖在疝囊外的腹壁各层组织。

3.临床分类

分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。

(l)易复性疝：疝内容物在病人站立、行走、腹内压增高时突出进入疝囊，平卧、休息或用手轻推即可还纳腹腔者。

(2)难复性疝：疝内容物与疝囊壁发生粘连而不能或不能完全回纳腹腔内但并不引起严重症状者。少数病程较长者，脏腹膜覆盖不全的内脏因长期受疝内容物突出时的推挤，逐渐随部分疝囊向疝门外滑移而成为疝囊的一部分。这种疝称为滑动性疝(滑疝)，滑出的内脏有部分并无脏腹膜覆盖，而是贴附于邻近组织。滑疝多见于腹股沟。

(3)嵌顿性疝：疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物进入疝囊，因疝囊颈的弹性收缩，使其不能回纳。嵌顿性疝通常发生在斜疝，腹内压骤增如强力劳动或排便等是其主要诱因。嵌顿物如为肠襻，主要表现为机械性肠梗阻，局部疼痛明显，腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀;如为大网膜，症状较轻微。疝一旦嵌顿，自行回纳者较少;如不及时处理，终将发展成为绞窄性疝。肠管壁疝(Lichter疝)嵌顿时，局部肿块不明显，不一定有肠梗阻表现，易被忽略。

(4)绞窄性疝：嵌顿若未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，疝内容物缺血坏死。临床症状多较严重。但在肠襻坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解。绞窄时间较长者，疝内容物感染侵及周围组织，可引起疝外被盖组织的急性炎症，重者可致脓毒症。

4.临床表现

(1)腹股沟斜疝：是腹内脏器或组织自腹股沟管深环(内环)，向内、向下、向前斜行经腹股沟管，穿出腹股沟管浅环(皮下环)，突向阴囊或大阴唇者。腹股沟斜疝是最多见的腹外疝，多见于男性，儿童、青少年多见，行走、咳嗽、强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因，疝块呈椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状，易发生嵌顿。易复性疝主要表现为腹股沟区肿块，在站立或腹内压增高时出现，平卧时能回纳腹腔。难复性疝时，疝块不能完全回纳腹腔。疝嵌顿时，疝块突然增大，不能回纳，局部有剧痛，疝块紧张发硬、有压痛。如嵌顿的内容物为肠襻，可伴有急性肠梗阻表现。如嵌顿时间过久，形成绞窄性疝，疝块有红、肿、热、痛表现，并有急性腹膜炎体征，严重者可并发感染性休克。

(2)腹股沟直疝：是腹内脏器或组织经腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出而形成的疝，常见于年老体弱者。病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不伴有疼痛或其他症状;因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行消失：直疝不进入阴囊，故极少发生嵌顿。

(3)股疝：腹内脏器或组织自股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，称为股疝。疝块不大、多在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。多见于40岁以上妇女，妊娠导致的腹内压增高是引起股疝的主要原因。平卧回纳内容物后，疝块可消失或不完全消失。股疝极易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性疝。嵌顿后除引起局部明显疼痛外，常伴有明显的急性机械性肠梗阻症状。

(4)脐疝：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。婴儿脐疝多属先天性，成年一般都是后天性的。脐疝多属易复性，极少发生嵌顿和绞窄。有时小儿脐疝可因外伤或感染而溃破。啼哭是小儿腹压增高的常见原因，在成年人则以过于肥胖、妊娠为多。疝内容物在脐疝早期多为大网膜。

5.治疗要点

(l)腹股沟疝

①非手术治疗：主要适用于半岁以下婴幼儿(可暂不手术，观察病情发展情况)、年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者。

②手术治疗：治疗腹股沟疝最有效的方法是手术。手术方法有单纯疝囊高位结扎术和疝修补术两种。

③嵌顿性疝手法复位：嵌顿性疝时间在3～4小时，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者，以及年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄坏死者可行手法复位。手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。

④嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死，并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更须手术治疗。

(2)股疝：一旦确定为股疝，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。

(3)脐疝：婴儿脐疝原则上不需要手术治疗，在小儿2岁之前可采取非王术疗法。满2岁后脐环直径仍大于1.5cm者应手术治疗。5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。

6.护理评估

(1)术前评估：病人有无吸烟、便秘、排便困难等腹压增加的疾病史;腹水病史;手术、感染病史等。评估疝块的大小、质地、有无压痛、能否回纳，有无肠梗阻、肠绞窄征象。评估病人对疾病的了解程度、有无因疾病引起的焦虑不安。

(2)术后评估：评估手术方式和麻醉方式，评估局部切口的愈合情况、阴囊有无水肿等。

7.护理问题

①疼痛与腹外疝嵌顿、绞窄有关。②知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。⑨潜在并发症：肠绞窄坏死、阴囊血肿或水肿、切口感染。

8.护理措施

(1)术前护理：①消除导致腹内压升高的因素，有咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压升高因素者，给予对症处理，术前2周戒烟，预防感冒，保持大便通畅。②疝块较大者，减少活动，或活动时用疝带压住疝环口，防止发生嵌顿。③观察腹部症状，发现异常，进行紧急处理。④术前备皮、备血，前1天晚灌肠，进入手术室前排空小便或留置尿管。⑤嵌顿疝和绞窄性疝应给予禁食、胃肠减压，但疝未发生嵌顿和绞窄，不必插胃管、胃肠减压。

(2)术后护理

①病情观察：监测生命体征;观察伤口渗血情况，更换湿敷料，估计并记录出血量。

②体位：术后平卧3天，髋关节微屈，腘窝下垫枕，以减轻腹股沟切口的张力和腹内压力，同时利于切口愈合和减轻伤口疼痛。

③饮食：术后无恶心、呕吐6～12小时可进流食，次日可进软食或普食;肠切除病人术后禁食，胃肠道功能恢复后进流食。

④活动：年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大性疝的病人不宜早期下床活动，可适当延长下床活动时间。行无张力疝修补术的病人可早期离床活动。

⑤防止腹内压升高;术后注意保暖，防止受凉造成咳嗽，咳嗽时指导病人用手掌按压保护切口。保持排便通畅，防止便秘。

⑥预防阴囊水肿;斜疝修补术后，预防阴囊肿胀最主要的措施是沙袋压迫伤口12～24小时，用丁字带将阴囊托起。

⑦预防切口感染：切口感染是疝复发的主要原因，术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，术后应用抗生素预防感染，观察切口情况，保持切口辅料清洁干燥，辅料污染或脱落应及时更换。

⑧尿潴留的处理：针灸或药物治疗促进排尿，必要时进行导尿。

9.健康教育

(1)活动：出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。

(2)避免腹内压升高的因素：需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽;指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。

(3)复诊和随诊：定期门诊复查。若疝复发，应及早诊治。

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