2020护士资格考试考点解析：第二章第三节心律失常病人的护理

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2020护士资格考试考点解析

第二章 循环系统疾病病人的护理

第三节 心律失常病人的护理

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心脏电路系统

窦房结：起点

心房：效应器

房室结：关卡

心室：最重要的效应器

正常情况下，心脏自律性最高的起搏点是

A.房室结

B.浦肯野纤维

C.心室肌

D.房室束

E.窦房结

『正确答案』E

『答案解析』正常情况下，心脏自律性最高的起搏点是窦房结。

概述

心律失常：

各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。

节律紊乱

分类

快慢之分：

快(早，速，扑，颤)

慢(传导阻滞)

按心律失常发生原理分类

1.冲动形成异常

(1)窦房结发出的冲动

频率快、慢或不规则，如窦性心动过速、心动过缓、心律不齐。

(2)窦房结以外(异位)冲动

形成期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动。

2.冲动传导异常

(1)传导阻滞：窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内传导阻滞、室内传导阻滞。

(2)房室间传导途径异常：预激综合征。

分类

心律失常部位之分：

概述：心电图的几个最重要概念

心电图波形、波段的命名及测量

P-R间期

代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)

1.时间：正常成人心率在正常范围0.12～0.20s

2.临床意义：延长----房室传导阻滞

缩短-----预激综合征

小结：心电图重要波段意义

P波：心房

QRS：心室收缩

T波：心室舒张

P-R间期：房室时间

正常窦性心律

频率：60～100次/分。

P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5导联为直立，aVR导联为倒置;

P-R间期应为0.12～0.20秒。

窦性心律

Ⅰ、Ⅱ、avF导联P波直立。aVR倒立

心率在60～100次/分。

记忆：一脚两脚站的直

窦性心律的特点哪项是错误的

A.60～100次/分

B.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置

C.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立

D.aVR导联为倒置

E.P-R间期应为0.12～0.20秒

『正确答案』B

『答案解析』窦性心律P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5导联为直立，aVR导联为倒置。

窦性心动过速

概念：窦性心律在100～150次/分，偶有高达200次/分。

1.病因：

①多数属生理现象，健康人常在吸烟，饮茶、咖啡、酒，剧烈运动或情绪激动等情况下发生。

②在某些疾病时也可发生，如发热、甲亢、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。应用肾上腺素、阿托品等药物亦常引起窦性心动过速。

2.心电图特征

窦性P波规律出现，频率>100次/分，P-P间隔<0.6秒。

3.治疗原则

一般不需特殊治疗。去除诱发因素和针对原发病作相应处理。

必要时可应用β受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。

冠心病病人出现窦速，可以使用的药物是

A.阿托品

B.利多卡因

C.美托洛尔

D.异丙肾上腺素

E.美西律

『正确答案』C

『答案解析』窦性心动过速应用β受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。

专题：抗心律失常药物

针对快速心律失常的药物

针对慢速心律失常的药物

抗心律失常药物分类

利多卡因、美西律

只适用于室性心律失常

窄谱

男性，55岁，诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次/分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常

A.胺碘酮

B.利多卡因

C.普萘洛尔

D.普罗帕酮

E.维拉帕米

『正确答案』B

『答案解析』利多卡因只适用于室性心律失常。

普罗帕酮(心律平)

用于：室上性、室性心律失常

广谱

β肾上腺素能受体阻滞剂

代表药：普萘洛尔、美托洛尔

主要用于：室上性心律失常

窄谱

非常适用于冠心病基础上的心律失常

急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是

A.美西律(慢心律)

B.普鲁帕酮(心律平)

C.普萘洛尔(心得安)

D.奎尼丁

E.维拉帕米

『正确答案』C

『答案解析』β肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔非常适用于冠心病基础上的心律失常。

胺碘酮(可达龙)

用于：室上性、室性心律失常 广谱

钙通道阻滞剂

代表药：维拉帕米、地尔硫卓

主要用于：室上性心律失常　窄谱

窦性心动过缓

窦性心律频率<60次/分

1.病因

多见于健康的青年人、运动员、睡眠状态，为迷走神经张力增高所致。亦可见于颅内压增高、器质性心脏病、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸等。服用抗心律失常药物如β受体阻滞剂、胺碘酮、钙通道阻滞剂和洋地黄过量等。

2.心电图特征

窦性P波规律出现，<60次/分，P-P间隔>1秒。

0.04×5×8=1.6秒

60/1.6=37.5

3.临床表现

一般无症状，当心率过分缓慢，出现心排出量不足，可出现胸闷、头晕，甚至晕厥等症状。

4.治疗原则

无症状不需治疗;病理性心动过缓应针对病因采取相应治疗措施。如因心率过缓而出现症状者则可用阿托品、异丙肾上腺素等药物，但不宜长期使用。

冠心病病人出现窦缓，可以使用的药物是

A.阿托品

B.利多卡因

C.美托洛尔

D.胺碘酮

E.美西律

『正确答案』A

『答案解析』阿托品可用于窦性心动过缓、房室传导阻滞。

窦性心律不齐

窦性心律频率在60～100次/分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。

心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一。

期前收缩

窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动。

分类

①根据异位起搏点部位的不同：可分为房性、房室交界区性和室性期前收缩。

②期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性，起源于多个异位起搏点，称为多源性。

③偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩，期前收缩>5个/分称频发性期前收缩。

每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律;

每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律;

每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。

房性期前收缩

心电图表现

1.P波的事

2.QRS波的事

3.代偿间歇的事

心电图表现——P波

房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。提前;形态不同

房早

提前;形态略不同

QRS波

房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常。

通常正常

完全与不完全代偿间歇

期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇;

期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇。

代偿间期完全

不完全代偿间歇

完全、不完全代偿间歇的实质

室早：

没干扰窦房结——完全代偿间歇

房早不完全代偿间歇的实质

房早：

干扰了窦房结——不完全代偿间歇

关于房早错误的是

A.P波提前发生

B.P波形态与窦性P波略有不同

C.QRS波群形态大致正常

D.完全代偿间歇

E.不完全代偿间歇

『正确答案』D

『答案解析』房早有不完全代偿间歇，选项D错误。

患者，65岁，近来心悸，心电图可见提前出现的正常QRS波群，其前P波形态与窦性P波略不相同，其后有不完全性代偿间歇，诊断为

A.房性期前收缩

B.结性期前收缩

C.室性期前收缩

D.第二度Ⅰ型房室传导阻滞

E.窦性心律不齐

『正确答案』A

『答案解析』房性期前收缩：P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇。

室早心电图

1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限常超过0.12秒。

T波常与QRS波群的主波方向相反。

2.其前无相关P波。

3.代偿间期完全。

4.室性融合波。

QRS波群宽大畸形。

T波常与QRS波群的主波方向相反

代偿间期完全

其前无相关P波

男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG：频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变

A.提前出现宽大畸形的QRS波

B.T波方向与QRS主波方向相反

C.QRS波群前出现倒置P波

D.代偿间歇完全

E.室性融合波

『正确答案』C

『答案解析』室性期前收缩：QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限>0.12秒，与前一个P波无相关;T波常与QRS波群的主波方向相反;期前收缩后有完全代偿间歇。

期前收缩的临床表现

偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。频发期前收缩使心排出量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。

脉搏检查可有脉搏不齐，有时期前收缩本身的脉搏减弱。听诊呈心律不齐。

期前收缩的治疗原则

1.积极治疗病因，消除诱因。

2.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗。

3.对症状明显、呈联律的期前收缩需应用药物治疗。

房性、交界区性：常选用维拉帕米、β阻滞剂等。

室性期前收缩：利多卡因、美西律、胺碘酮等。

心房颤动

1.病因：常发生于器质性心脏病病人，如风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄最常见)、冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心力衰竭、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病等。

患者女，28岁，因患慢性风心病，二尖瓣狭窄收入院。护士发现心律失常的发生，风心病二尖瓣狭窄最常见的心律失常是

A.房室传导阻滞

B.窦性心动过速

C.窦性心动过缓

D.室性期前收缩

E.心房颤动

『正确答案』E

『答案解析』二尖瓣狭窄，引起左房压力增高，左房增大肥厚，导致电传导异常。出现房性心律失常。

2.临床特点之症状

心室率超过150次/min，感到心悸，气短，并可发生心绞痛与心力衰竭;心室率慢时，甚至不觉察存在。

体循环栓塞的危险

房颤的临床特点之体征

心律绝对不规则

第一心音强弱变化不定

脉搏短绌

乱，短

男性，35岁，患风湿性心脏病多年，近感心悸，检查心率120次/分，心律完全不整，心音强弱不等，脉率80次/分，最可能的心律失常是

A.窦性心律不齐

B.心房扑动

C.心房颤动

D.室性期前收缩

E.房室传导阻滞

『正确答案』C

『答案解析』此患者有风心病史，根据心率、脉率及其他表现可以判断是心房颤动。

心电图特征

1.P波消失，代之以“f”波

2.RR绝对不等

治疗目标

1.将房颤转复并维持窦性节律

2.不能恢复并维持窦性心律时控制心室率

+

预防血栓栓塞

打得赢就打，打不赢就跑。

转得了就转，转不了控制室率!

转复：

药物—心律平(普罗帕酮)，胺碘酮

电转复---血流动力学不稳定(昏厥，血压下降明显，休克)

射频消融

紧急情况

控制心室率：

洋地黄(地高辛，西地兰)

钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)

心室颤动

心室内心肌纤维发生快而微弱的、不协调的乱颤，心室完全丧失射血能力，是最严重的心律失常，相当于心室停搏。

病因

常见于急性心肌梗死、洋地黄中毒、严重低血钾、心脏手术、电击伤。

临床表现

室颤一旦发生，表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀，继而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到。

心室颤动时的脉搏特点是

A.慢而规则

B.快而不规则

C.慢而不规则

D.快而规则

E.消失而摸不到

『正确答案』E

『答案解析』心室颤动的表现：心音消失、脉搏触不到，血压测不到。

心电图特征

QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形状、频率、振幅高低各异。

治疗原则

室颤可致心搏骤停，发生室颤应立即作非同步直流电除颤，同时进行胸外心脏按压及人工呼吸，保持呼吸道通畅。

护理问题

1.焦虑　与严重心律失常导致的躯体及心理不适有关。

2.活动无耐力　与严重心律失常引起的心排出量减少有关。

3.有受伤的危险　与心律失常导致的晕厥有关。

4.潜在并发症：心力衰竭、心搏骤停。

护理措施

1.休息与活动

2.心理护理

3.饮食护理　避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。

4.病情观察　严重心律失常应实行心电监护，注意有无引起猝死的危险征兆，如频发性、多源性、成联律、Ron T室性期前收缩。

下列哪项不是发生心室颤动的先兆

A.频发房早

B.成对出现或呈短阵室速

C.室早频发

D.多源性室早

E.室早落在前一心博的易损期内

『正确答案』A

『答案解析』频发房早不是发生心室颤动的先兆，故选A。

4.病情观察

随时有猝死危险的心律失常，如阵发性室性心动过速、心室颤动、第三度房室传导阻滞等。如有发现，应立即抢救，报告医师进行处理。同时准备抗心律失常药物、除颤器、临时起搏器等。

5.用药护理

正确、准确使用抗心律失常药物，观察药物不良反应。应用利多卡因须注意静脉注射不可过快、过量，以免导致传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心脏停搏。

6.心脏电复律护理

(1)心脏电复律适应证：非同步电复律适用于室颤、持续性室性心动过速。同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常，如房颤、室性阵发性心动过速等。

(2)心脏电复律禁忌证：病史长、心脏明显扩大，同时伴二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞的房颤和房扑病人;洋地黄中毒或低血钾病人。

(3)操作配合：

准备用物如除颤器、氧气、吸引器、心电血压监护仪、抢救车等。

病人仰卧于绝缘床上，连接心电监护仪，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射地西泮。放置电极板，分别置于胸骨右缘第2、3肋间和心尖部，两个电极板之间距离不小于10cm。电极板须用盐水纱布包裹或均匀涂上导电糊，并紧贴病人皮肤。放电过程中医护人员注意身体的任何部位均不要直接接触铁床及病人，以防电击意外。

(4)电复律后

严密观察心律、心率、呼吸、血压，每半小时测量并记录1次直至平稳，并注意面色、神志、肢体活动情况。电击局部皮肤如有烧伤，应给予处理;遵医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律，观察药物不良反应。

7.心脏起搏器安置术后护理

(1)心电监护24小时，监测起搏器工作情况。

(2)遵医嘱绝对卧床1～3天，不要压迫植入侧。指导病人6周内限制体力活动，植入侧手臂、肩部应避免过度活动，避免剧烈咳嗽等。

(3)给予抗生素治疗，同时注意伤口有无渗出和感染。

(4)术后宣教，如如何观察起搏器工作情况和故障、定期复查的必要、日常生活中要随身携带“心脏起搏器卡”等。

重点内容梳理

心电图重点概念

P波：心房

QRS：心室收缩

T波：心室舒张

P-R间期：房室时间

窦性心律

频率：60～100次/分。

P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联为直立，aVR为倒置;

P-R间期应为0.12～0.20秒。

房早：

P提前出现，形态与正常略不同

QRS正常

代偿间歇不完全

室早：

QRS宽大畸形，T波倒置

无相关P波

代偿间歇完全

房颤：

1，最常见病因：风心病二尖瓣狭窄

2，临床表现：乱(心律绝对不齐，心音强弱不等)

短(脉搏短绌);血栓风险

3，心电图：P消失→f波

4，治疗：转复用药(胺碘酮、普罗帕酮)

控制心室率用药(地高辛、维拉帕米、地尔硫卓)

室颤：

1.QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线

2.立即非同步直流电复律+心肺复苏

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