实践技能考试病案资料：肠痈

57题干：

　　王XX，男，23岁，工人，2003－2－21入院。患者来院前一天，因同学聚会，饮酒多食肥甘厚味，晚12点出现中上腹疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐，晨起8点渐转移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，轻度发热，无畏寒、寒战，无腹泻及粘冻、脓血便，无泛酸，来我院急诊。查见：T：37.50C，P：88次/分，R：21次/分，BP：18/11Kpa.神志清，痛苦面容，腹平软，右下腹压痛，反跳痛，右下腹局限性肌卫、肌紧张。余无阳性体征。舌红，苔薄黄腻，脉弦数。实验室检查：血常规：WBC11.2X109/L，N89%，HB135g/L，PLT198X109/L，尿常规：正常。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：王XX 性别：男性

　　年龄：23 民族：汉

　　婚否：未婚 职业：工人

　　主诉：转移性右下腹痛8小时。

　　现病史：患者来院前一天，因同学聚会，饮酒多食肥甘厚味，晚12点出现中上腹疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐，晨起8点渐转移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，轻度发热，无畏寒、寒战，无腹泻及粘冻、脓血便，无泛酸，来我院急诊，为进一步治疗，收治入院。

　　刻下：右下腹痛，位置固定，疼痛加重，轻度发热，恶性呕吐。

　　既往史：否认传染病史，适龄接种。否认手术外伤史，无其他重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：否认家族性、遗传性疾病史。

　　体格检查：

　　T： 37.5℃ P： 88次／分 R：21次／分 BP： 18／11Kpa

　　整体情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，痛苦面容，精神尚可，查体合作，应答切题。舌红苔薄黄腻，脉弦数。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染，全身无出血点，皮肤无瘀点、紫癜、瘀斑。未见斑疹、疮疖及瘰疬。全身及局部表浅淋巴结均未及肿大。

　　头面部：正常头颅，无畸形，瞳孔双侧等大、等圆，巩膜无黄染。

　　颈项：颈部直立，两侧对称，甲状腺无肿大，气管居中。

　　胸部：胸廓双侧对称，肋间平坦，呼吸平稳，胸骨无压痛感。心浊音界正常，HR：80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，心尖听诊处无心包摩擦音。呼吸运动双侧对称，肺部叩诊音呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音。

　　血管：足背动脉脉率搏动正常。

　　腹部：详见专科检查。

　　二阴及排泄物：肛门直肠未检。外生殖器未检。

　　脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲，脊柱无压痛。四肢关节无畸形，肢体无肌肉萎缩，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常。

　　神经系统：生理反射存在，无亢进，病理反射未引出。

　　专科检查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和胃肠蠕动波，右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛，右下腹肌卫、肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次／分，无亢进。

　　实验室检查：血常规：WBC：11.2×109/L， N89％。尿常规：正常。

　　辨证辨病依据：患者同学聚会，饮酒多食肥甘，导致肠道功能不调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，湿热壅积，瘀滞不散，热盛肉腐则成肠痈。痈阻肠道，不通则痛，故见右下腹剧痛，位置固定。湿热内蕴，而见发热。舌红苔薄黄腻，脉弦数，为湿热壅积之征象。

　　西医诊断依据：1. 转移性右下腹痛8小时。

　　2. 腹平坦，右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛，右下腹肌卫、肌紧张。

　　3. 血常规：WBC：11.2×109/L， N89％。

　　入院诊断：

　　中医诊断：肠痈 湿热壅积

　　西医诊断：

　　急性阑尾炎

　　治疗：

　　西医治疗：可立即行手术治疗。

　　中医治则：行气祛瘀，通腑泄热。

　　大黄（后下）6 牡丹皮9 桃仁9 蒲公英30

　　芒硝（冲）9 红藤30 地丁30 乳香9

　　没药9 连翘15 玄胡15 银花12

　　甘草6

　　水煎服

　　签名：