2019年中医助理医师实践技能高频考点针对性练习：咳嗽，发热，胸痛3天

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第一站：病史采集，男，30岁，咳嗽，发热，胸痛3天

初步诊断：肺炎

评分要点：(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一) 现病史(10分)

1? 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 发病诱因 1分

② 发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2分

③ 有无咳痰，痰的性状 2分

④ 有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分

⑤ 二便、睡眠 、饮食 2分

2?诊疗经过(2分)

①是否到医院就诊?做过哪些检查?1分

②治疗用药情况，病情演变过程 1分

(二)相关病史(3分)

1?有否药物过敏史 1分

2? 既往有无类似发作，患过什么疾病 2分

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点 1分

(二)能够围绕病情询问 1分

病例分析，急性弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔

第二站：体格检查：肺间接叩诊，叩出左肺前界，说出上下左右的界线 (1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确(10分)

①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节(4分)。

②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。(6分)(无对比叩诊应酌情扣分)

(2)叩肺下界移动度(6分)

① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。(1分)

②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点(2分)。

③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。(2分)。

④ 患者屏气不宜过长。(1分)。

(3) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

①肺部叩诊有几种方法?讲一下正确做法。(1分)

②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病?还要做什么体检鉴别?(1分)

③肺下界移动度范围正常值是多少?减少说明什么问题?(1分)

答案： ①直接和间接叩诊。②肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。 ③6-8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。

【提醒考生】

(1)一定要注意叩诊手法，每次叩击以后，叩诊板指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩击两次。注意叩诊节奏。

(2)肩胛肩区叩诊板指平行于后正中线，肩胛下角以下叩诊板指平行于肋件。

(3)必须牢记两侧对比叩诊。

(4)肺下界叩诊要注意不要让患者屏气时间过长。同时注意正确暴露检查部位。

(5)注意不同体位手法不同。

(6)叩移动度之前要先叩一下正常肺下界。

(7)肺移动度正常为多少，减少说明什么，叩诊呈浊音说明什么?

肺前界的左缘相当于心的绝对浊音界:相当于左胸骨旁线4~6间隙位置，右侧肺前界为胸骨线位置。

基本操作：穿脱隔离衣，问题 哪三类人群是主要的疾病传染源，为什么进入隔离病房要穿隔离衣? 病人，隐性感染者，病原携带者;保护医护人员; (1)取衣(指挂在架上的隔离衣)、开衣、穿衣正确(4分)

手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。

(2)结领扣、腰带顺序及方法正确(4分)

两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣;双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。

(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确(10分)

解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。(2分)

双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。(4分)

解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。(4分)(4)叠折衣服及挂衣正确(指下次还将使用)(2分)

两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。

第三站：多媒体：舒张期奔马律，肺泡呼吸音增强，肺泡呼吸音并湿?音，一个股骨骨折，一个正常心电图，心肌缺血，周围型肺癌

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