2019年中医助理医师实践技能高频考点针对性练习：呕血，便血5天

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第一站：病史采集

呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹水。

初步诊断(仅供考官参考，不记分)：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克

评分要点：(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一) 现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)① 发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等 1分② 呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量 3分③ 休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化 2分④ 伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状2分

2.诊疗经过(2分)①是否到医院看过，作过哪些检查?1分②治疗用药情况 1分

(二)相关病史(3分)

1?是否有药物过敏史 1分

2? 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病、非甾体消炎药 2分

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点 1分

(二)能够围绕病情询问 1分

病例分析)65岁女，粘液样便3月，时有便秘/腹泻，肛门停排气/排便2天。

乏力，体重下降2。5KG，贫血面容，腹隆，见肠型，听及过水音。BLOOD-R示WBC：11*10的九次方，HB：80G

第二站：1.胸外心按压，提问：有效的指标。

(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)

(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)

应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)

解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，-手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

(4)按压动作正确(4分)

双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

(5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)

速率80～100次/分，下压深度适宜，-般为3～5厘米。

(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作? (6分)

一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分);

然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

吹气频率：单人操作时胸外按压5次，吹气1次，如此反复进行。(2分)

2.颈部甲状腺的检查，峡部的检查，问：冷结节的意义。

(1) 甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质(12分)

①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指(或站于受检者后面用示指)从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块(4分)。

②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。(4分)

③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。(4分)

(在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分)

能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等

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