2019年中医助理医师实践技能“中医辨证论治”病例模拟练习：眩晕（5）

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眩晕

模拟题9：

田某某，男，69岁，干部，2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体：T36.7C ，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征()。　　标准答案： 住 院 病 历

姓名：田某某 性别：男

年龄：69 民族：汉

婚况：已婚 职业：干部

主诉：突然言语不清一天。

现病史：患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。患者以往有糖尿病史17年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

刻下：命名性失语，烦躁失眠。

既往史：17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。无高血压，冠心病，消化道出血及手术史。否认恶性病史。

个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，无饮酒吸烟史。

过敏史：无特殊药，食物过敏史。

婚育史：已婚。子女体健。

家族史：兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。

体格检查：

T：36.7C P ：84次/分 R：18次/分 BP：18.0/10.0Kpa

整体状况：神志清，精神可，面色少华，形体适中，声音低，舌红，少苔，脉细弦。

皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

专科检查：神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25cm=0.25cm，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征()。

实验室检查：头颅CT:左侧颞枕交界处低密度灶。

中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙，脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。

西医诊断依据：

1.男性，69岁，有糖尿病史17年。

2.本次发病表现为突然失语。

3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。

4.头颅CT：左侧颞枕交界处低密度灶。

初步诊断：

西医诊断：脑梗塞

中医诊断：中风 中经络　肝肾阴虚,风阳上扰

治法：滋阴潜阳,熄风通络

方药：镇肝熄风饮加减

龙骨(先)30g 牡蛎(先)30g 代赭石(先)30g 龟版(先) 30g 　白芍10g 玄参15g 天冬15g 牛膝15g 川楝子5g 茵陈20g 麦芽30g 钩藤(后下)15g 菊花 10g 黄芩10g 山栀15g 夜交藤15g 珍珠母(先)15g

水煎服

西医治则：

1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林 25mg QD PO

2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD

3降血糖。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。表情淡漠，反应迟钝，言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征(-)，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额前低密度灶。

标准答案： 住 院 病 历

姓名：陆某某 性别：男

年龄：65岁 民族：汉

婚况：已婚 职业：退休

主诉：无力一天伴言语不利，记忆力减退。

现病史：患者昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。为作进一步治疗，收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。

刻下：记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。。

既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

婚育史：配偶体健，子女健康。

家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。

体格检查：

T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。

整体状况：神志清，精神可，体态偏胖，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

专科检查：神清，表情淡漠，反应迟钝，言语不利，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征()，全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查：头颅 CT:右额前低密度灶。

中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化精微，停滞内生痰湿。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，清窍受蒙，痹阻脉络，故症见记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。其舌暗淡，苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血，痹阻脉络之象。

西医诊断依据：

1.无力一天伴记忆力减退，言语不利。

2.表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，言语不利。

3.头颅CT：右额前低密度灶。

4.有高血压病史。

初步诊断：

西医诊断：脑梗塞

中医诊断：中风　风痰阻络

治则：祛风除痰，宣窍通络

方药：解语丹加减

半夏10g 茯苓30g 白术15g 胆南星10g 全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹参 30g 远志 10g 菖蒲10g 木香5g 羌活10g　甘草5g

水煎服

西医治则：

1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25mgQD PO

2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD

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