中医助理医师《中医诊断学》考点梳理“四诊”：问诊

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中医诊断学是根据中医学的理论，是基础理论与临床各科之间的桥梁。诊，诊察了解;断，分析判断。“诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患病、证作出概括性判断。

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第二章 四诊

第三节 问诊

一、问诊的意义及方法

1.问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。

2.方 法： 有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。

要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。

二、问诊的内容

1.一般情况

2.个人生活史

3.问家族病史和既往病史：

4.问起病

5.问现在症状

《十问歌》

(明 · 张景岳)

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因，再兼服药参机变。

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

(一)、问寒热

寒—怕冷：

“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减

——外邪侵袭，卫阳被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

——阳气不足，失去温煦

热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

常见的寒热症状有四个证型

1、恶寒发热 —— 恶寒发热并见，多见于外感表证

机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

根据恶寒发热的轻重分为

表寒证 — 恶寒重，发热轻

表热证 — 发热重，恶寒轻

表虚证 — 发热、恶风、汗出

2、但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分

实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气(新病)

虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表(久病)

3、但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：

壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛

热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或

按时热势增高

•微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体

温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病

4、寒热往来 — 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

少阳病：寒热往来无定时

——外感病达半表半里阶段

疟疾：寒热往来，发有定时

——邪伏膜原，定时而发

(二)、问汗

概念;“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

意义：诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

内容

1、辨汗出有无

2、辨汗出时间

3、辨汗出部位

1.表证辨汗

表证有汗--外感风邪(中风证)

表证无汗--外感寒邪(伤寒证)

2.里证辨汗

自汗：　气虚或阳虚

盗汗：　阴虚或气阴两虚

大汗：　里热证　　亡阳证

战汗：　邪正相争之转折点

黄汗：　湿热交争

3.局部辨汗

(三)、问头身

痛的病机

实——邪气壅盛，阻滞气血、经络;

“不通则痛”

虚——阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养;

“不荣则痛”

(四)、问疼痛性质

胀痛——痛而有胀感，多为气滞

刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛

胸胁脘腹部多为气滞;四肢关节为行痹

固定痛——脘腹部多为血瘀;四肢多为寒湿痹痛

冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致问疼痛的性质

绞痛——痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机

隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

空痛——气血精血亏虚

掣痛-经脉失养，多与肝有关

酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

1)、头痛

头痛的部位与经络的关系：(从部位分)

头痛连项——太阳经

两侧头痛——少阳经

前额痛——阳明经

巅顶痛——厥阴经

2)、胸痛

(1)肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰

(2)气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒

(3)瘀血证——胸部刺痛，固定不移

(4)胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背

(5)真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

3)、胁痛 多属肝胆病变

4)、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分

5)、腹痛

(1)腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变

(2)小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变

(3)少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变

6)、背痛：

7)、腰痛 “腰为肾之府”

实证-寒湿、瘀血阻滞经络

虚证-肾虚及肾的实质性病变

8)、四肢痛：

四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致;独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚

9)、周身疼痛：

四、问头身胸腹不适

(一)头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳

肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数

肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数

气血亏虚—头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细

痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑

瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通;

问头身胸腹不适

(二)胸闷：与心、肺有关

(三)心悸：心悸—心中悸动不安

怔忡—心跳剧烈

(四)胁胀：肝胆病变

(五)脘痞：脾胃病变

(六)腹胀： 喜按—属虚：脾虚不能运化

拒按—属实：气机阻塞不通

(七)身重：与脾肺有关，水肿，湿困等

(八)麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血

(五)、问耳目

一)问耳

1、耳鸣：

实证—突发、声大，按之不减;肝胆火炎

虚证—渐觉、声小，按之鸣减;肾精亏虚

2、耳聋：“精脱者耳聋”

实证—暴聋;实邪上壅于耳，清窍闭塞

虚证—渐聋;年老精衰气虚，脑海失充

3、重听：年老肾之精气虚衰

二)问目

1、目痛：

红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等

微痛并感干涩——阴虚火旺

2、目眩：眩晕症

3、目昏——视物不清(视力减退)

雀盲——每至黄昏视物不见

歧视——视一为二

(六)、问饮食口味

一)口渴与饮水：

1、口不渴：多见于寒证、湿证

2、口渴多饮 ：

伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

伴小便量多，体渐瘦——消渴病

3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证

渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃

渴但欲漱水不咽： 内有瘀血

二)食欲与食量：

1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运

纳少—脾虚;纳呆—湿邪困脾

2、厌食：食积-“伤食必恶食”

厌油腻—湿热

妊妇—胃失和降

3、消谷善饥：胃火炽盛

4、饥不欲食：胃阴不足

5、偏嗜食物：小儿虫积等

6、除中：脾胃之气将绝

三)问口味

1、口淡：脾胃气虚，寒证

2、口苦：热证

3、口甜：湿热蕴脾

4、口酸：消化不良，肝气犯胃

5、口涩：燥热伤津

6、口咸：肾虚及寒水上犯

7、口粘腻：湿浊，痰饮

(七)、问睡眠

一)失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦

心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡

心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒

胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦

食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入眠

“胃不和则卧不安”

二)嗜睡：气虚 痰湿 阳衰

饭后易困—气虚，阳虚

易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾

精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰

(八)、问二便

一)问大便

1、便次异常

(1)便秘—秘结不通或排便时间延长

热秘：热伤津液 冷秘：阴寒凝滞

气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润

(2)泄泻—脾失健运，水走肠间

水样泄：脾失健运

五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温

湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴

2、便质异常

完谷不化——大便中有较多未消化的食物

脾肾阳虚，不能腐熟水谷

溏结不调—— 大便时干时稀，稠结不爽

肝郁脾虚，肝脾不调

脓血便——大便中夹有脓血粘液

痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损

3、排便感异常

肛门灼热—大肠湿热

里急后重—痢疾，湿热内阻肠道气滞

排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减

伤食：酸腐臭秽，泻后痛减

湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽

滑泻—肾阳虚衰

肛门气坠：脾虚中气下陷

二)问小便

1、尿量异常：

(1)尿量增多

虚实证——气不化津

消渴证——肾虚

(2)尿量减少

里热证——热盛伤津

水肿病——肺、脾、肾功能失常

2、尿次异常

(1)小便频数

下焦湿热：小便频数，短赤而急

肾气不足：量多色清，夜间尤甚

(2)癃闭：点滴而出为癃;点滴不出为闭

虚证：阳虚气化无力，开合失司

实证：瘀血、结石阻塞

3、排尿感异常

(1)小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利

(2)余沥不尽：肾气不固，膀胱失约

(3)小便失禁：肾气不固，下焦虚寒

(4)遗尿：肾气不固，膀胱气化失约

(九)、问妇女(经带胎产)

(十)、问小儿

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