中医执业医师考试辅导:儿科四诊

　　◆ 望诊的基本内容

　　望、闻、问、切，通称“四诊”，是中医诊断疾病的主要方法。在临床上，这四个方面不可偏废，不可孤立地看待某一方面，应该“四诊合参”，相互配合。但由于小儿有其生理与病理特点，生长发育和病情反应均不同于成人，且婴儿不会语言表达，较大年龄的小儿虽能言语，亦往往不能正确诉说病情，加上就诊时常啼哭叫扰，影响脉象气息，给诊断造成困难，所以历代儿科医家都很重视望诊，在这方面也积累了较丰富的经验。

　　儿科望诊分为总体望诊和分部望诊，总体望诊包括望神色、望形态，分部望诊包括审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹等。

　　【 望神色】

　　指观察小儿精神状态和面部气色。

　　儿科望诊通过对小儿目光、神态、表情、动态、语言、反应等方面综合观察，才能了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。凡精神振作，二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，均为气血调和，神气充沛无病的表现，或虽有病，也多轻而易愈。如果神情呆滞，萎靡或嗜睡，或烦躁不安，二目无神，面色晦暗，呼吸不匀，均为有病的表现。正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润而有光泽。有些小儿虽皮肤较白，但白里透红，说明气血调和。

　　面部望诊以五色推测病情变化，所谓五色指红、青、黄、白、黑，又称五色诊。

　　面呈白色，多为寒证、虚证。面白有浮肿为阳虚水泛，常见于肾病综合征;面白无华，唇色淡白，多为血虚，见于小儿贫血;面色惨白，四肢厥冷，多为阳气暴脱，可见于休克。

　　面呈黄色，多为虚证或有湿。面色萎黄，形体消瘦，为脾胃功能失调，常见于积滞、疳证;面黄无华，并有白斑，常为肠寄生虫病;面色鲜黄，为湿热内蕴的阳黄，常见于急性肝炎和某些胆道疾患;面色黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄，常见于阻塞性黄疽。新生儿一周内面目俱黄，能自行消退，为生理性胎黄，不屑病态。

　　面呈红色，多属热证。面红目赤，咽痛红肿，为外感风热;午后颧红，潮热唇赤测为阴虚内热，可见于小儿肺结核。新生儿面色嫩红，为正常肤色，不屑病态。

　　面呈青色，多为寒证、痛证、瘀证。面色青白并见，愁眉苦脸，为里寒腹痛;面青而晦暗，神昏抽搐，常见于惊风和癫痫发作之际;面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻，如重症肺炎和心力衰竭。

　　面呈黑色，多为寒证、痛证、惊痫，或内有水湿停饮。面色青黑，手足逆冷，多为阴寒里证;面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐，可为药物或食物中毒;面色青黑惨暗为肾气衰绝，不论新病久病，皆属危重。若小儿肤色黑红润泽，体强无病，是先天肾气充沛的表现。

　　此外还有将面部五个部位与五脏结合，作为推断病情轻重的一种方法。这五个部位指左腮，右腮，额上，鼻部，颏部。左腮属肝，右腮属肺，额上属心，鼻属脾，颏属肾。以右腮为例，与肺有关，秋季该部皮色微白者为无病，皮色很白则肺有病，若右腮出现深红色是病重，因为白是肺的本色，肺属金，而红色为火，五行中火是克金的，所以病重。当然这种观察与推测的方法也不是绝对的，仅供临诊时参考。

　　【望形态】

　　形是指形体，态是指动态。小儿形体望诊包括头囱、躯体、四肢、肌肤、毛发、指(趾)甲，检查时应按顺序进行。头方发少，囱门迟闭，下肢挛曲，可见于佝偻病;头大颌缩，前囱宽大用良珠下垂，见于脑积水;腹部膨大，肢体瘦弱，额上青筋显现，多为营养不良(疳证)。“发为血之余”，若毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为体虚血亏的表现。指甲菲薄，苍白质脆，为营血虚亏，见于重度贫血;指甲色紫，或呈杵状，为心阳不足，气滞血瘀，可见于先天性心脏病等。

　　在动态望诊时，如见小儿喜伏卧者，常为乳食内积;喜蜷卧者，多为腹痛;喜侧卧者，多为胸胁疼痛;

　　若仰卧少动，双目无神，多为久病、重病，体质已虚。

　　颈项强直，肢体抽搐，甚至角弓反张，概属惊风;若翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹，多为急性腹痛;若端坐喘急，或哮鸣痰声，为哮喘症。

　　【家苗窍】

　　苗窍是指舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后两阴。

　　1.察舌 正常小儿舌体淡红润泽，伸缩活动自如。舌质淡白为气血虚亏;舌质红降，为邪入营血;舌红无苔，为阴虚津少;舌质发紫，为气血瘀滞;舌有红刺，为邪热亢盛。舌苔色白为寒，舌苔白腻为寒湿内滞;舌苔色黄为热;黄腻为湿热内蕴;热病苔剥，为已伤阴;舌苦花剥，状如地图，属胃之气阴不足。

　　2.察日 眼睑结膜色淡，为血虚，如小儿贫血;

　　巩膜色黄，属湿热蕴遏之黄疽症，如急性肝炎;眼睑浮肿，为水湿上泛，如急性肾小球肾炎;图案内陷，哭而无泪，见于脱水时，两目上窜，为惊风发作之征。

　　3.察鼻 鼻塞流清涕，为感冒风寒;鼻流黄涕，为感冒风热;鼻衄为肺经有热，或血热妄行，如血小板减少性紫癜;鼻孔干燥，为肺津已伤或外感燥邪;

　　鼻翼煽动为肺气闭塞，如小儿肺炎。

　　4.察口 察口应仔细观察口唇的颜色、润燥和外形等变化。唇色淡白属气血虚亏;唇色青紫为寒证及瘀证;唇色樱红，为暴泻气阴两伤;口唇干燥为伤津之征。察齿及齿龈，齿为骨之余，齿龈属胃，齿龈红肿，属胃火上冲;牙齿迟出，为肾气不足，如佝偻病;

　　新生儿牙龈有白色斑块，影响吮乳，称“板牙”。咽为肺胃之通道，咽红发热，为风热外感;咽红乳蛾肿大，为风热外感或肺胃火炎，如急性扁桃体炎;咽痛有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之征。口内溃疡为急性口腔炎;满口白屑，见于鹅口疮。

　　5.察耳及两阴 耳内疼痛流脓，为肝胆火旺，如中耳炎;以耳垂为中心漫肿，见于流行性腮腺炎。

　　阴囊时肿时复，啼哭肿甚，为腹股沟斜疝;阴囊阴茎肿胀，常为肾病的表现。婴儿肛门潮湿红痛，为尿布皮炎;肛周抓破，常为烧虫病肛痒所致;大便坚硬带鲜血为肛裂;便后直肠脱出，属中气虚亏，见于脱肛。

　　【辨斑疹】

　　凡形态大小不一，一般不高出皮面，压之不褪色，称之为“斑”;凡形小如粟米，高出皮面，压之褪色，称之为“疹”。斑和疹每见于小儿传染病，如麻疹、猩红热、水痘、流行性脑脊髓膜炎等，小儿杂病可见于紫癜等症。按形态还有细疹胞疹、风团、白?等不同名称。所谓细疹，指疹子细小如麻粒，如风疹、猩红热的皮疹;所谓疱疹，指形态大小不一，高出皮面，中含液体，如水痘;所谓风团，指皮肤出现局限性水肿，如云团样，此起彼伏，抓痕明显，如荨麻疹;

　　而白痞，又称白痱、汗疹，为细小隆起含浆液的白色疱疹，白?多见于伤寒(湿温)或其他热性病长期发热出汗后。

　　【望两便】

　　除新生儿及较小乳儿的大便较稀薄外，正常小儿的大便应色黄而干湿适中。大便燥结，为内有实热或阴虚内热;大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食;大便稀薄，色黄秽臭，为湿热积滞，见于细菌性痢疾。若婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭吵，须防肠套叠。小便黄赤短涩，为湿热下注;小便色浑如米泔水，为饮食失调，消化不佳;小便色红，或呈茶褐色，是血尿之征;小便深黄，是湿热内蕴，属黄疽之征。

　　【察指纹】

　　察指也叫看虎口三关，即观察小儿食指挠侧浅静脉，是用来辨别3岁以内小儿疾病的病因与性质，以及估计疾病预后的一种辅助诊法。从食指掌桡侧(虎口)的第一节开始，第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。正常小儿的指纹，应红黄相兼，隐隐不显露于风关以上，若发生疾病，则指纹的浮沉、色泽、部位等每有变化，《幼幼集成》用“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”四句歌诀作了高度概括。浮主表，沉主里，疾病在表，指纹浮而显露，病邪在里测沉而不易显露;红主寒，紫主热，指纹色鲜红为外感风寒，淡红为虚寒，暗紫色为邪热郁滞，紫黑色为热邪深重，证属危重;淡主虚，滞为实，“滞”指指纹涩滞，推之不畅之意，色谈为气血不足，淡青为体虚有风，淡紫为体虚有热，指纹郁滞，常因痰湿、食滞、邪热郁结所致;三关指风、气、命三关，指纹现于风关，是病邪初入，证尚轻浅，达于气关，为疾病进一步深入加重，而到达命关，甚至透关射甲(现于指甲内)，说明疾病已十分危重。看指纹一定要在光线明亮之处，医生还可以用手指从患儿命关向风关轻轻推下，反复几次，使指纹容易显露。指纹诊法，古代医家是对3岁以下小儿，可替代切脉的一种诊法，因此同样也不能单纯用指纹决定疾病的性质，当与其他诊法得到的资料一起分析，方能得出正确结论。

　　小儿进行望诊时，要具备光线明亮这一观察条件，应在自然光线下进行，尤其观察面部气色、苗窍及皮肤斑疹，更应遵循这一要求，方能获得正确资料。望诊时应按顺序进行，先从整体望诊开始，对小儿的神色与形态有一个初步印象，然后再进行分部望诊。望诊要细致、耐心，不能粗糙马虎，要防止漏掉已出现的体征，如看斑疹，就必需观察躯体各部分皮肤，包括眼与口腔粘膜也要检查，不能光看一处皮肤就下结论。有些望诊内容，对年龄小的孩子，会引起不合作，如观察眼睛、口腔、咽喉等，可以灵活地放在四诊项目完成后再进行。

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