2015中医执业医师考试内科考点解析：循环系统疾病

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　　一. 心力衰竭

　　1.病因：慢性心衰，心脏负荷异常。后负荷过度引起，高血压病;前负荷过度，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄，导致前负荷不足。主动脉瓣狭窄，后负荷加重。诱发心衰的感染，呼吸道感染。

　　2.表现：左心衰，急性肺水肿，呼吸困难。右心衰，颈静脉怒张，下垂型凹陷性水肿。

　　3.治疗：急性肺水肿，快速利尿，呋塞米;呼困，吗啡。一般心衰利尿剂：氢氯噻嗪。

　　急性心梗24H内并发左心衰，避免用强心苷。强心苷中毒绝对禁忌：西地兰。

　　慢性心衰增加心排量，洋地黄类药物。洋地黄中毒诊断：心力衰竭的加重和各种心律失常。

　　二. 常见心律失常

　　1. 室早夹在两个窦性心搏之间，其后无代偿间歇，称插入型室早。

　　在同一导联上室早形态不同，配对间期不等，称多源性室早。

　　每个窦性搏动后出现1个室早，二联律。

　　房室结内折返性心动过速发生在无器质性心脏病者。

　　阵发性室性心动过速，可发生心室夺获，心电图室性融合波，多发于有严重心肌损害患者。

　　阵发性室上性心动过速，常见于无明显心脏病的患者。

　　心房颤动：风心病二尖瓣狭窄。仅次于过早搏动的常见心律失常。

　　连续房早，房性心动过速。

　　2. 听诊：第一度房室传导阻滞，第一心音减弱。第三度，大炮音。二度I型，有心音脱漏。

　　心房扑动，心律一般规律(F波);心房颤动，心律绝对规律(f波)。

　　心电图：第一度房室传导阻滞(无明显症状)，PR间期>0.20秒。二度I型，QRS波脱漏。

　　房性早搏，PR间期≥0.12秒。室性早搏，QRS间期应>0.12秒。

　　3.治疗：多源性频发室早，静注利多卡因。急性心梗室早：静注利多卡因。

　　阵发性室性心动过速，利多卡因。阵发性室上性心动过速，静注腺苷，静注维拉帕米。

　　心衰室早，静注西地兰。洋地黄中毒室早，停服。心动过缓室早：阿托品。

　　房室结内折返性心动过速发作，刺激迷走神经方法。器质性房早：β受体阻滞剂。

　　终止房扑，同步直流电复律。使房扑心率突然减慢，按摩颈动脉窦。

　　病窦综合征并房颤不易复律，心率过慢应：安装起搏器。房颤：同步电转复。

　　三. 风湿热和风湿性心脏病

　　1.风湿热：发病年龄，青年人。表现：心脏炎，皮肤环形红斑。

　　检查：溶血性链球菌感染，抗“O”>500U。提示有风湿活动，血沉增快。

　　2. 风心病常并发心律失常房颤。二尖瓣狭窄伴房颤最容易并发栓塞。并发栓塞最多部位，脑。风心病最易并发心衰。风湿性心内膜炎，常并存心肌炎。常见瓣膜损害：二尖瓣。

　　心电图：风湿性心肌炎： PR间期延长。风湿性心包炎：ST段上抬。

　　联合瓣膜病变：左房室瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。左房室瓣狭窄(梨形心-左房右室明显增大)心尖区舒张期杂音(胸骨左缘第3-4肋间SM)。左房室瓣关闭不全-闻及心尖区收缩期杂音。

　　主动脉瓣狭窄：胸骨左缘第3-4肋间听到舒张早期吹风样杂音。 靴形心-左室增大

　　主动脉瓣关闭不全，出现周围血管体征，主动脉瓣第二听诊区有舒张期吹风样杂音。(靴形心)

　　二尖瓣狭窄的特征：心间区闻及隆隆样舒张中晚期杂音。心尖区触及舒张期震颤。并发心衰。

　　二尖瓣关闭不全：心尖区闻及全收缩期杂音并向左腋下传导。鉴别于心尖区功能性收缩期杂音。

　　3.治疗：风湿热，抗链球菌感染，(普鲁卡因)青霉素。单纯关节炎或皮肤表现，阿司匹林。

　　四. 高血压病

　　1.高血压并发急性左心衰：呋塞米。 属α受体阻滞剂的药物，哌唑嗪。β受体阻滞剂，洛尔。

　　高血压合并肾功不全时宜选/高血压并发心衰，卡托普利。高血压脑病控制抽搐，静注地西泮。

　　合并心梗，美托洛尔/倍他乐克/卡托普利。高血压危重症快速降压，静滴硝普钠。老年人高血压的最主要特点以纯收缩压升高为多见，非洛地平。钙拮抗剂，硝苯地平。

　　2.高血压病累及脑常见症状：眼底改变。

　　五. 冠状动脉粥样硬化心脏病

　　1.心绞痛发作的典型部位是胸骨上、中段后，短暂压迫性疼痛。冠心病诊断：选择性冠脉造影。

　　2.急性心肌梗死早期(24小时内)死亡主要由于心律失常，室性早搏及室性心动过速。AMI时发生心室颤动，尽快采用非同步直流电除颤。 心尖区粗糙收缩期杂音，急性乳头肌功能不全。急性下壁心肌梗死合并房室传导阻滞Ⅱ度或Ⅲ度时宜用人工起搏器。

　　3. 变异型心绞痛：发作时ST段抬高。治疗：钙离子拮抗剂，硝苯地平。

　　4.心电图：心肌损伤，ST段弓背型抬高。心肌坏死，病理性Q波。急性心梗早期：T波高耸。下壁心梗(多见)，Ⅱ.Ⅲ.aVF 。V1-3，前间壁。广泛前(心包炎)，V1-5，I，aVF。

　　5.急性心肌梗死时，特异性高，同工酶CPK-MB，LDH1。升高最早的是肌酸磷酸激酶(CPK)，

　　6.治疗：心绞痛含硝酸甘油，缓解1-3分钟。缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是吗啡。

　　心绞痛合并高血压及心率增快，美托洛尔。心肌梗死患者高血压及心率增快，硝酸甘油，可止痛改善预后药物。急性心梗出现频发室早，利多卡因。心绞痛：普萘洛尔(β受体阻滞剂)，减慢心率，减弱心肌收缩力;硝苯地平，扩张冠状动脉，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量。

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