2017中医执业医师考试中医内科学第六章第四节鼓胀知识点预习

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　　第六章 肝胆病证

　　第四节 鼓胀

　　【概述】

　　一、概念：是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床上以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。

　　二、历史沿革：

　　1、《内经》首提本病病名。

　　2、《金匮要略·水气病》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。

　　3、《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。

　　4、《丹溪心法》提出了臌胀的主要病因病机。

　　5、《证治要决》称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。

　　6、《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。

　　7、《医门法律》认识到癥积日久可致臌胀。

　　8、《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。

　　三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。

　　【病因病机】

　　1、病位主要在于肝脾，久则及肾：

　　2、病理变化为气血水互结：气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀

　　3、病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主;本虚指肝脾肾三脏的损伤;邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。

　　▲如何理解鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”?

　　水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品(如沙参、麦冬、干地黄、芦根、茯苓等)，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过

　　4、本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期——适当调治，尚可收效。延至晚期——邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化——见神昏谵语、痉厥等严重征象。

　　5、中医四大难症：风、痨、臌、膈

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　　【诊查要点】

　　一、▲诊断依据

　　1、初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

　　2、常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

　　3、本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

　　二、病证鉴别

　　1、▲臌胀与水肿的鉴别

　　臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。

　　水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光 白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

　　2、▲气臌、水臌、血臌的鉴别

　　腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞;

　　腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停;脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。

　　【辨证论治】

　　一、 ☆辨证要点：辨虚实、标本之主次。标实当辨气滞，血瘀，水湿

　　初起——肝脾失调——以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。

　　久病——肝脾肾损伤——正虚为主。

　　二、★治疗要点：标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法;本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法;本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。

　　三、证治分类

　　1、气滞湿阻证——主症： 腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛 兼症 ：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少， 舌脉：舌苔薄白腻，脉弦。

　　病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治法： 疏肝理气，运睥利湿。

　　代表方：柴胡疏肝散+胃苓汤加减。

　　2、水湿困脾证——主症：腹大胀满，按之如囊裹水， 兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏， 舌脉：舌苔白腻，脉缓。

　　病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治法：温中健脾，行气利水。

　　代表方：实脾饮加减。

　　3、水热蕴结证——主症: 腹大坚满，脘腹胀急， 兼症: 烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢， 舌脉: 舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

　　病机：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 治法：清热利湿，攻下逐水。

　　代表方：中满分消丸+茵陈蒿汤加减。

　　4、瘀结水留证——主症： 脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺，兼症： 面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌脉：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。

　　病机：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。 治法：活血化瘀、行气利水。

　　代表方：调营饮加减

　　5、阳虚水盛证——主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急， 兼症：面色苍黄，或呈胱白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利， 舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。

　　病机：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。 治法：温补脾肾，化气利水。

　　代表方：附于理苓汤或济生肾气丸加减。

　　6、阴虚水停证——主症：腹大胀满，或见青筋暴露， 兼症 ：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少， 舌脉： 舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。

　　病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 治法：滋肾柔肝，养阴利水。

　　方药：六味地黄丸+一贯煎加减。

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