2018年医师实践技能考试中医辨证论治病例模拟题：血证

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　　模拟题1：

　　周××，女，49岁，工人，2003124入院。平时多操劳家务，患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板23×109/L，故来诊。查见：T：36.8℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：20/13Kpa。神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107P L，PAIgM40ng/107P L。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：周×× 性别：女

　　年龄：49岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 职业：工人

　　主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。

　　现病史：患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板PLT23×109/L，故来诊。

　　刻下：心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，皮肤散在瘀斑瘀点。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育一子。

　　家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

　　T：36.8℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：20/13Kpa

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔少，脉细数。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：头发光泽可，头皮无异常;颧红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L;PAIGl40ng/107P L，PAIgA26ng/107P L， PAIgM40ng/107P L。

　　辨病辨证依据： 患者女性，49岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。 阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。

　　西医诊断依据：

　　1、有心烦，口渴，盗汗，头晕耳鸣，手足心热等症状。

　　2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，颧红。

　　3、血常规示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL。

　　4、强的松治疗血小板有所上升。

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证 紫斑　阴虚火旺

　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

　　治则：滋阴降火，宁络止血。

　　方药：茜根散加减：

　　茜草根15 黄芩9 阿胶烊9 侧柏叶15　生地黄15 炒丹皮15 女贞子15 旱莲草15 玄参9 甘草6 山萸肉12 山药15

　　水煎服

　　模拟题2：

　　吴××，男，59岁，干部，2003212入院，平时经常易发怒，患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查体：T：37.1℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：18/10Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面红目赤，舌红苔黄腻，脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：吴×× 性别：男

　　年龄：59岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 职业：干部

　　主诉：反复齿衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。

　　现病史： 患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT12×109/L。

　　刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘 ，头痛。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育一子一女。

　　家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。

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　　体格检查：

　　T：37.1℃ P：92次/分 R：22次/分 BP：18/10Kpa

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：头发光泽可，头皮无异常;面红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

　　辨病辨证依据：患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛，损伤齿鼻等处之脉络，则伴见齿衄，鼻衄。热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。舌红，苔黄，脉弦数，为实热之征象。

　　西医诊断依据：

　　1、皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛 。

　　2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面红。

　　3、血常规示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L。

　　4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证 血热妄行

　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

　　治疗：

　　1.中医治则：清热解毒，凉血止血。

　　方药：犀角地黄汤加减：

　　水牛角(先)30 生地黄15 丹皮15 侧柏叶15　赤芍9 白茅根15 大黄6 茜草根15　黄连5 甘草6

　　水煎服

　　2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。出血控制后，逐渐减量。

　　模拟题3：

　　钱××，女，16岁，学生，2003217入院，患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。查血小板42×109/L，故来我院就诊。查体：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

　　隐藏：

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：钱×× 性别：女

　　年龄：16岁 民族：汉族

　　婚况：未婚 职业：学生

　　主诉：皮肤瘀点瘀斑两月。

　　现病史：患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L。

　　刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。 隐藏：

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。隐藏：

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

　　T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：面色苍白，头发光泽可，头皮无异常; 眼、耳、鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。隐藏：

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

　　辨病辨证依据：患者平素体弱，月经量多，气虚不能摄血，血溢脉外，导致出血。气血耗伤，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩。脾虚不能运化水谷，气血生化乏源，故食欲不振，声低气短。气血两虚，不能上荣头面，故面色苍白。舌质淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象。

　　西医诊断依据：

　　1. 有皮肤多处瘀点瘀斑，神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

　　2.皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　3. PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107P L，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。隐藏：隐藏：

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证 紫斑　气不摄血

　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

　　治则：补气摄血。

　　方药：归脾汤加减 党参15 黄芪15 白术12 茯苓12　酸枣仁15 龙眼肉12 木香6 炙甘草6　当归12 远志9 仙鹤草15 茜草根15隐藏：

　　水煎服

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　　模拟题4：

　　吴X X，女，73岁，退休，2003212入院。患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x109/L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：145.0/85.0mmHg。神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。舌红少津，舌苔薄，脉细数。余无阳性体征。实验室检查：血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：吴X X 性别：女

　　年龄：73岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 职业：退休

　　主诉：反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。

　　现病史：患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60X109/L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。

　　刻下：头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否认家族性遗传性疾病史。隐藏：

　　体格检查：

　　T：36.8℃ P：92次/分 R：18次/分 BP：145/85mmHg

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。

　　皮肤粘膜及淋巴结：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常;睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。

　　辨病辨证依据：患者年老肾精亏虚，阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外，故见皮肤瘀点瘀斑，尿血。肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故尿血，肌衄。肾阴亏乏，髓海失养，故头晕乏力，腰酸耳鸣。虚火上炎，故潮热，虚火耗液伤津，故口干，迫津外泄，则见盗汗，舌红少津，舌苔薄，脉细数，为阴虚火旺之象。

　　西医诊断依据：

　　1、反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑六年，小便色红三天。

　　2、查体：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。

　　3、血常规： PLTl4X109/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证 尿血 紫斑　肾虚火旺

　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

　　治疗：

　　一、西医治疗：

　　1.内护II级，普食。

　　2.完善各项入院常规，如肝肾功能，骨髓检查。

　　3.止血：安络血30mg，止血敏2g，维生素K1 10mg，加入5%葡萄糖溶液静滴。

　　二、中医治疗：

　　治则：健脾益肾，滋阴泻火

　　方药：知柏地黄九加减：知母10 黄柏10 淮山药15 山萸肉10 仙鹤草15 茜草根15 生地15 大小蓟(各)15

　　陈皮6 丹皮10 旱莲草15 炙甘草6

　　水煎服

　　编辑推荐：

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