医师实践技能考试临床执业助理医师病例分析试题练习（50）

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　　【病例摘要】

　　男性，69岁，六年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　【既往史】

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　【查体】

　　T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻。

　　【辅助检查】

　　胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L

　　肝功能、电解质均在正常范围

　　血常规：Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

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　　【诊断】

　　1.胆总管结石

　　2.并发：化脓性胆管炎、梗阻性黄疸

　　【诊断依据】

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

　　2.DBIL(直胆)及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　【鉴别诊断】

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

　　2.胆道下端肿瘤

　　【进一步检查】

　　1.B超、CT

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　【治疗原则】

　　1.抗感染措施

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流(B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石)。

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