2022年全科主治医师考点精讲：神经性厌食症

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本病的特征是身体意象感觉紊乱，对肥胖有病态恐惧，拒不维持正常人体的最低体重，女性还有闭经现象。

一、症状和体征

神经性厌食症可能轻微短暂，也有病情严重，经久不愈的病例。许多患者都属于做事一丝不苟，聪明，有强迫倾向的一类人，有很高的成就标准。疾病袭来的最初征兆包括忧心体重(即便瘦人也是如此，而且绝大多数患者是瘦人)和限制食物摄入。即使日渐消瘦，患者仍对体重增加忧心忡忡，焦虑不已。患者的另一个突出特征是否认患病。患者不会主诉厌食或体重下降，通常对治疗有抵触情绪。就诊的原因要么是被家人带来，要么是因为其他并发症或者主诉其他症状(如浮肿，腹痛，便秘等)。

“厌食”一词其实名不符实，因为除非病人极度瘦弱，否则患者始终具有食欲。患者一门心思都在饮食上面：研究膳食结构及其热卡;贮存，隐藏，浪费食物;收集食谱;为他人准备精美的食物。患者常常作伪，在食物摄入上撒谎，隐瞒自己诸如引吐之类的某些行为。50%的厌食症患者都会在暴食后引吐，并服用轻泻剂和利尿剂(暴食--催泻行为)。其余50%则单单限制摄取食物的数量。绝大多数患者过度沉迷于控制体重。

患者的内分泌改变包括青春期前或青春期早期即有促黄体生成激素分泌，甲状腺素和三碘甲状腺氨酸水平下降，皮质醇分泌增加。事实上，严重营养不良的患者其所有的重要器官系统都可出现功能失调，但最危险的还是心脏功能障碍，水电解质紊乱。可有心肌萎缩，房室缩小和心输出量减少。也可出现脱水，代谢性碱中毒和低血钾;患者自行引吐及使用轻泻剂或利尿剂更加重了上述症状。猝死大多是由室性心动过速所致。有些患者QT间期延长(即使在心率校正的时候)，再合并电解质紊乱带来的风险，可使患者易发生心动过速。

二、诊断

神经性厌食症根据上述症状和体征可以诊断，特别是当其他方面正常的年轻人存在害怕肥胖，闭经，否认患病，体重减轻≥15%的表现时。诊断的关键在于启发病人说出对肥胖的恐惧心理，且这种恐惧不会因体重下降而消退。女性患者的诊断须有闭经症状。严重病例若出现显著抑郁或其他症状提示由其他疾病，如精神分裂症，需要注意鉴别。在极少数情况下，局灶性肠炎和中枢神经系统肿瘤也会被误诊为神经性厌食症。

三、治疗

治疗分两个阶段：短期干预以恢复体重，挽救生命，长期治疗以调节心理问题，防止复发。

若体重减低已达严重程度或体重减轻的程度过快，或体重减至标准体重的75%以下时，当务之急是迅速恢复体重，需要立即住院治疗;对疑似病例也要住院。有时只要让患者离开家居环境即可逆转恶化过程，但一般需要更强有力的心理治疗。少数病人可能需要鼻饲或胃肠道外营养。

患者的营养，水电解质状况趋于稳定，即应开始长期治疗。由于患者痛恨体重增加，否认患病和作伪行为，治疗变得复杂化了。医生在鼓励病人摄取合理的热量时应尽力建立亲密的，富于同情心的和稳固的医患关系。家庭医生和精神科医生的合作通常有助于治疗，请饮食症方面的专家会诊或转诊也是明智的选择。和为年轻患者提供家庭疗法一样，个别心理治疗--行为，认知或心理动力疗法也很有裨益。体重恢复后可应用氟西汀以防疾病复发。

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