2013年初级护师考试外科护理：胆管结石及胆管炎

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　　(一)病因病理

　　胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系;以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。

　　1.肝外胆管结石：多位于胆总管下端，其病理改变主要由以下几个方面：

　　1)胆管梗阻

　　2)继发性感染

　　3)肝细胞损伤

　　4)胆源性胰腺炎

　　2.肝内胆管结石：可局限于一叶肝内胆管，也可广泛分布于两叶，以肝左叶居多。肝内胆管结石者多合并肝外胆管结石，除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌的病理变化。

　　(二)临床表现

　　病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、暖气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。

　　1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。2.寒战、高热：于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。

　　3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。

　　4.单纯性肝内胆管结石：可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿;感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。

　　(三)治疗原则

　　1.急诊手术适应证：积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联征者应即行胆总管切开取石及引流术。

　　2.择期手术：适用于慢性病人。

　　(1)胆囊切除并胆总管切开取石

　　(2)奥狄氏括约肌成形术

　　(3)肝胆管与空肠Roux-en-Y吻合术

　　(4)肝叶切除

　　(5)胆总管十二指肠吻合术

　　(四)辅助检查

　　1.实验室检查：合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高;肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。

　　2.B超检查：可显示胆管内有结石影，近段扩张。

　　3.其他检查：必要时可行PTC.ERCP检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。

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