2014年妇产科主治医师考试辅导：无排卵性功能失调性子宫出血

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　　一、病因

　　功能失调性子宫出血(功血)原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化，机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。

　　二、病理生理

　　无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一不定期程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁。而更年期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终致无排卵性功血。

　　大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分两类：低水平雌激素，可发生间断少量出血，出血时间延长;高水平雌激素可引起长时间闭经，易发生急性突破出血，且血量汹涌。

　　三、子宫内膜的病理改变和临床表现

　　1.子宫内膜的病理改变

　　(1)子宫内膜腺囊型增长过长

　　子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，腺上皮细胞为高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现。

　　(2)子宫内膜腺瘤型增生过长

　　子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少。若腺上皮出现异型性改变，则已发展为子宫内膜不典型增生过长，是癌前期病变，10%～15%可转化为子宫内膜癌。

　　(3)增生期子宫内膜

　　子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。

　　(4)萎缩型子宫内膜

　　子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直。

　　四、临床表现

　　无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2～3周或更长时间，不易自止;有时则一开始即为阴道不规则流血。也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。

　　五、诊断及鉴别诊断

　　1.诊断

　　(1)详细询问病史：应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型：①月经过多：周期规则，但经量过多或经期延长;②月经频发：周期规则，但短于21日;③子宫不规则出血;在两次月经周期之间任何时候发生的子宫出血;④月经频多：周期不规则，血量过多。

　　(2)体格检查：包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

　　(3)辅助检查方法

　　诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫。刮出物送病理检查子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长、无分泌期改变。

　　宫腔镜检查：在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

　　基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。

　　宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。

　　阴道脱落细胞涂片检查：涂片表现为中、高度雌激素影响。

　　激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。

　　2.鉴别诊断

　　(1)全身性疾病：如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。

　　(2)异常妊娠或妊娠并发症：如流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。

　　(3)生殖道感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。

　　(4)生殖道肿瘤：如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。

　　(5)性激素类药物使用不当。

　　六、治疗

　　1.一般治疗

　　改善全身情况，贫血严重者需输血。保证充分休息。流血时间长者给予抗生素预防感染。应用一般止血药物等。

　　2.药物治疗

　　内分泌治疗极有效，对不同年龄的对象采取不同方法。青春期少女应以止血和调整周期为主。促使卵巢恢复功能和排卵;更年期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。

　　(1)止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内明显见效，24～48小时内血止，若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。

　　雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小时一次，可达到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐渐减至维持量，即每日1mg。不论应用何种雌激素，2周后开始加用孕激素，使子宫内膜转化，用黄体酮10mg肌注，每日1次，或安宫黄体酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停药。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后 3～7日发生撤退性出血。

　　孕激素：无排卵型功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。此种内膜脱落较彻底，又称“药物性刮宫”，适用于体内已有一定雌激素水平的患。用药剂量按临床出血量的多少而定：①若为少量不断出血，可用黄体酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增强止血效果;②出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，如炔诺酮(妇康片)5～7.5mg、甲地孕酮(妇宁片)8mg或安宫黄体酮8～10mg，每小时口服一次，用药3～4次后出血量明显减少或停止，则改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量直至血止后20日左右，停药后发生撤药性出血。用药期间若有突破性出血，可配伍应用已烯雌酚0.1mg，每日1次;③出血量多者亦可口服短效避孕药，每日4次，每次1丸，血止后递减至维持量，每日1丸，共20日停药。

　　(2)调整月经周期：其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用药三个周期。方法如下：

　　雌、孕激素序贯法：即人工周期，从月经期的第五日开始，每晚服已烯雌酚1mg，连服20日，至服药第11日后，每天加服安宫黄体酮6～10mg，两药同时用完停药后3～7日即出血。用三个周期后常能自发排卵。

　　雌、孕激素合并用药：使用于育龄期(有避孕要求)和更年期，已烯雌酚0.5mg和安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并用，每晚1次，连服20日停药，出现出血。

　　口服复方避孕药(含雌、孕激素)也有疗效，即从出血第5日起每晚1丸，共20日为一周期。

　　(3)促进排卵：用于青春期和育龄期功血者。

　　克罗米芬：于出血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用。

　　人绒毛膜促性腺激素(HCG)：监测卵泡发育到接近成熟后，连3日肌注HCG，剂量分别为1000U、2000U、5000U。

　　人绝经期促性腺激素(HMG)：出血干净后，每日肌注HMG1～2支(每支含FSH及LH各75U)，直至卵泡发育成熟后停用。

　　促性腺激素释放激素(GnRH)：排卵率可达90%。

　　3.手术治疗

　　以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫，以排除宫腔内器质性病变，对青春期功血刮宫应持谨慎态度。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于顽固性功血，尤其对施行子宫切除术有禁忌证者。

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