2017年中西医执业助理医师考试医学伦理学笔记第九章

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　　第九章 死亡伦理

　　学习目标

　　1.掌握：死亡的生理学标准和脑死亡标准、安乐死的基本条件及伦理争论、临终关怀的伦理意义

　　2.熟悉：安乐死的定义、临终病人的特点

　　3.了解：我国传统的死亡观、安乐死及临终关怀的历史进程

　　第一节 死亡概述

　　一、死亡的哲学概念

　　从哲学上说，人的人格能力，自我意识或意识经验能力才是“人”的唯一特征。

　　不同哲学家对死亡的认识和理解：

　　德谟克利特：死亡是自然之身的解体。

　　苏格拉底：勇敢的面对死亡。

　　伊比鸠鲁：死亡是感觉的丧失。

　　柏拉图：研究哲学就是“死亡的练习”。

　　黑格尔：生命本身即具有死亡的种子。

　　二、死亡的生理学概念

　　全身死亡：传统对于死亡的理解，强调心肺功能不可逆的终止。

　　1951年美国布莱克法律词典：“ 血液循环全部停止以及由此导致的呼吸、脉博等动物生命活动的终止。”

　　1979年我国《辞海》：把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。即，呼吸停止、心脏停跳，瞳孔散大和对光反射消失是死亡的三个指征。

　　脑死亡：是指作为整体的大脑功能的的不可逆的终止。

　　三、死亡的方法学概念

　　著名的《哈佛标准》

　　1968年，美国医学院特设委员会提出四条标准，没有感应性和反应性、没有运动和呼吸，没有反射，脑电图平直。

　　四、“脑死亡”与“人”死亡

　　(一)脑死亡标准的发展

　　1、“深昏迷”

　　是指那些在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态。表现为对外部刺激完全没有反应，也没有自主呼吸;在他们的大脑表层和深层都测量不到生物电活动。

　　2、哈佛标准

　　3、一般标准

　　一般可将脑死亡的诊断标准归纳为以下五条：①深度昏迷;②脑反射消失;③无自主呼吸;④脑电图平直;⑤脑循环停止。

　　(二)脑死亡的社会意义与存在问题

　　意义：

　　其一，有利于减少卫生资源的浪费。

　　其二，有利于充分利用卫生资源。

　　其三，有助于解除家属的精神负担，捍卫患者死的尊严

　　问题：

　　其一,对传统文化观念的冲击;

　　其二,对现行法律制度的冲击;

　　其三,实施中的可操作性问题。

　　五、我国传统的死亡观

　　(一)儒家的死亡观：

　　天命论

　　死生有命，富贵在天(论语.颜渊)

　　不知命，无以为君子(论语.尧曰)

　　不惧死亡，专心修身

　　众生必死，死必归土

　　朝闻道，夕死可矣

　　为仁献身，舍生取义

　　志士仁人，无因生以害仁，有杀生以成仁

　　董仲舒“君子生与辱，不如死与荣”

　　(二)道家的死亡观：

　　出生入死。

　　人总是要死的，要排斥死亡是无济于事的，片面的溺生、求生是不可能的。“生之徒，十有三;死亡徒，十有三;人之生，运之于死地，亦十有三。夫何故?以其生生之厚”

　　庄子“生也，死之徒;死也，生之始”

　　“生之来不能却，其去不能止。”“死生，命也;其有夜旦之常，天也;人之有不得与，皆物之情也。”

　　(三)佛教的死亡观：

　　苦谛：把社会人生判定为苦

　　集谛：是说明主苦和人生原因的。五阴聚合说、十二因缘说、业抱轮回说

　　灭谛：提出了佛教出世间的最高理想——涅磐

　　道谛：涅磐的全部修习方法和途径

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　　第二节 安乐死的伦理论证

　　一、安乐死概述

　　1.定义

　　对于患有不治之症且极度痛苦的患者运用人为的方法加速其死亡或任其死亡的方法。

　　2.安乐死的基本条件

　　对象：必须是而且只能是正在逼近死亡的绝症病人，被难忍的痛苦所侵袭

　　申请人：必须是患者本人，任何家属均不可代为申请，且病人有诚挚的愿望

　　实施主体：只能是受过正规培训，取得合法执业资格的医务人员，手段是医学手法

　　目的：只有一个， 即解除病人痛苦

　　3.安乐死的发展历史

　　西方：美国的昆兰事件、夏沃事件、查诺事件

　　中国：1986“汉中”事件

　　二、安乐死的伦理学争论

　　(一)道义论论证：安乐死违背了生命神圣的原则，违背了医生治病救人的基本义务。

　　(二)后果论论证：阻碍医学科学的进步。

　　(三)道德滑坡论证：一旦医生被允许干预患者自杀或者加速临终患者的死亡，会导致灾难性的后果。

　　三、伦理学的辩护

　　(一)患者利益原则：解除患者痛苦

　　(二)公正原则：尊重每一个社会成员的权利

　　(三)对极端社会功利主义安乐死观的批评

　　利他主义的安乐死：安乐死有利于家庭和社会

　　死亡“义务论”：选择死亡是权利，也是义务

　　第三节 临终关怀的回顾与展望

　　一、临终关怀的发展历史

　　1、临终关怀的含义

　　◆指对于临终病人及其家属所提供的一种全面照护，包括医疗、护理、心理、伦理和社会各个方面，使病人的生命质量得到提高。

　　2、临终关怀的历史发展

　　◆现代临终护理的创始人是英国的桑德斯(D.C.Saunders)博士，1967年在英国伦敦创办了第一家临终关怀机构——圣克里斯多福关怀院。

　　◆真正意义上的临终关怀在20世纪80年代后期进入我国。1988年天津临终关怀研究中心成立。1990年第一家临终关怀医院上海南汇护理院成立。

　　二、临终关怀的现状与服务模式

　　1、临终关怀医院：北京松堂关怀医院，北京朝阳门医院临终关怀病区、中国香港白谱理宁养中心

　　2、临终关怀研究机构

　　三、临终关怀的伦理意义---仁爱伦理的升华

　　(1)仁爱伦理和人道主义在医学领域内的升华

　　(2)体现生命神圣、生命质量和生命价值的统一

　　(3)体现了社会文明的进步

　　(4)提高了临终关怀工作者的道德水平

　　四、临终病人的服务模式

　　“一、三、九-PSD模式”：一个中心，三个方位和九个结合

　　一个中心：以解除临终患者的病痛为中心：生理的和心理的痛苦美国医学博士E.库布勒.罗斯(E.Kubler-Ross)在《论死亡和垂死》将临终病人的心理分为5个过程过程：否认—愤怒—乞求—抑郁—接受

　　三个方位：服务层面上，临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合;服务主体上，国家、集体和民营相结合;服务费用上，国家、集体和社会投入相结合。

　　五、全方位做好临终关怀—尊重、同情、权利

　　◆尊重保护临终病人的权利

　　◆临终关怀教育

　　◆尊重临终病人的生活

　　◆同情和关心临终病人的家属

　　◆创造适宜临终病人的环境

　　六、临终关怀的发展趋势

　　加大临终关怀的支持力度成为全社会的责任

　　加强临终关怀学科建设成为发展临终关怀的动力

　　推广生命教育、死亡教育和临终关怀教育成为发展临终关怀的必需

　　政策支持成为临终关怀事业发展的保障

　　规范制度成为临终关怀的关键

　　减轻临终者的疼痛成为临终关怀的中心

　　心理关怀成为临终关怀的重点

　　建设专业队伍成为临终关怀的基础

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