2017年中西医执业助理医师考试医学伦理学笔记第八章

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　　第八章 生命科技前沿问题的伦理思考

　　学习目标：

　　掌握器官移植、人类辅助生殖技术的伦理问题与伦理原则、人类胚胎干细胞研究的伦理问题

　　熟悉器官移植、人类辅助生殖和胚胎干细胞的概念

　　了解器官移植、人类辅助生殖技术以及胚胎干细胞的发展状况

　　第一节 器官移植的伦理

　　一、器官移植的概况

　　1、器官移植的概念

　　是指通过手术等方法,替换体内已损伤的、病态或衰竭的器官，也指将体内的器官移位。在器官移植中，献出器官的一方称为供体，接受器官的一方称为受体。

　　2、器官移植的发展历史

　　18世纪-19世纪-20世纪(皮肤-肾-肝脏-肺-胰腺-心脏-骨髓-脑)

　　二、器官移植的伦理问题

　　(一)器官移植是否道德的问题

　　使生命获得新生、使许多患者生命质量得到提升、减轻经济负担

　　对传统道德的挑战，涉及公正、自愿以及不伤害等伦理原则

　　(二)关于供体方面的伦理问题

　　1、尸体器官捐赠的伦理问题

　　(1)自愿捐献：通过自愿和知情同意的伦理原则来获取器官的一种形式。

　　(2)推定同意：

　　国家给予医生全权摘取有用组织和器官，只要死者生前没有作出不愿意捐献器官表示，就被视为自愿捐献，而不考虑亲属意见。如美国、比利时、奥地利、法国、新加坡、瑞士等。

　　要求医生与死者家属进行交涉，以明确家属同意捐献，方可摘取器官。如意大利、英国、西班牙、罗马尼亚等。

　　2、活体器官捐献的伦理问题

　　活体器官捐献的条件：

　　不伤害为首要原则，就是非进行移植不可的要将风险降低到最低;

　　只限于成对器官和有再生能力的组织;重要单器官的活体捐赠不能接收;

　　主要以亲属之间的移植为主;

　　禁止未成年人捐献.(《人体器官移植条例》第九条)

　　活体器官摘取前，应需医院伦理委员会论证。

　　医疗机构摘取前，应做好捐赠者以及家属的充分知情同意。

　　3、死刑犯做供体的伦理问题

　　赞成的观点：一是器官严重短缺;二是死刑犯自己生前的自愿捐献。

　　反对的观点：一是死刑犯作为供体被剥夺了自由权利而丧失了的主体资格，无法真实有效表达知情同意的决定;二是会发生因欲获取移植器官而判死刑的情况;三是可能增加器官商业化的压力。

　　我国如下死刑犯可利用：

　　无人收殓或家属拒绝收殓的

　　死刑犯自愿将尸体交医疗卫生单位利用的

　　经家属同意利用的

　　4、胎儿组织的利用

　　胎儿组织细胞既免疫系统发育不成熟等因素，决定了胚胎组织抗原性低的特点，移植一般不出现免疫排斥反应。胚胎神经组织可以治疗帕金森症和小脑萎缩、以及严重脑挫损伤。

　　胎儿组织利用应注意如下问题：

　　禁止买卖交易

　　应取得夫妇双方同意

　　供者、受者与医方达成一致

　　应公布胎儿组织移植的过程

　　(三)关于受体方面的伦理问题

　　1、医学标准

　　生命器官功能衰竭而又无其他疗法可以治愈，不移植短期内会死亡

　　健康状况和整体功能好，对移植手术耐受性强，无其他恶性肿瘤、感染性疾病

　　免疫相容性血性相配、HLA配型、交叉配合及淋巴毒试验相对较好，移植后有良好存活前景。

　　2、心理标准：能适应移植后生活方式的变化

　　3、社会标准：家庭价值和社会价值、移植后的存活率、经济问题能否解决

　　4、器官移植的伦理原则

　　安全/有效原则

　　知情同意和保密原则

　　手术难度、风险、代价和手术后的维持费用等需详细告知病人与家属。

　　公正原则

　　互助原则

　　非商业化原则

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　　第二节 辅助生殖技术

　　一、辅助生殖技术的概念和发展

　　(一)人工受精：AIR和AIH

　　(二)体外受精—胚胎移植：试管婴儿

　　体外受精的发展经过三代：

　　第一代：胚胎受精：1978年英国的妇产科老师Steptoe和胚胎学家R.Edwards合作，将卵子和精子在体外受精成功，胚胎移植于子宫后顺利发育并成功分娩，称为第一代试管婴儿，主要解决女性不孕问题。

　　第二代：卵细胞浆内单精子注射(ICSI)

　　1992年比利时医生G.Palermc宣布，将单个精子直接注入卵子细胞浆内受精获得成功，称为第二代试管婴儿，主要解决男性不育问题)

　　第三代：人类胚胎移植前基因遗传学诊断(PGD)

　　20世纪90年代中期，S.Mumne等科学家采用胚胎活检的方法，从早期体外发育至4-8个细胞的胚胎中取出1-2个细胞进行遗传学分析，在胚胎植入子宫前，可以判断若干遗传疾病，称为第三代试管婴儿，这一生殖技术不仅能帮助男女不育，还可以帮助患有遗传病的夫妇选一个健康婴儿。

　　(三)代孕母亲

　　取出女性的卵子，与男性的精子在体外授精，然后将胚胎移植到代孕母亲的子官内直至胎儿成熟分娩的过程。代孕母亲有两种：一种为胚胎来源于另外的妇女和男性，妇女与孩子没有任何血缘关系。另一种为代孕母亲与孩子有血缘关系。

　　二、伦理问题与争议

　　(一)人工受精、体外受精的伦理问题

　　挑战人类的传统道德

　　胚胎的命运可以随着捐赠人的意愿而改变

　　做人工受精、体外受精的妇女身份是否有要求

　　(二)人类精子库的伦理问题

　　知情与保密的冲突甚至纠纷

　　名人精子库是否促使优生

　　促使卵子和精子的商品化

　　(三)代孕母亲的伦理问题

　　三、辅助生殖技术伦理问题及伦理原则

　　1、人类辅助生殖技术的伦理原则：有利于患者的原则;知情同意的原则;保护后代的原则;社会公益原则;保密原则;严防商业化的原则;伦理监督的原则。

　　2、人类精子库的伦理原则有：有利于供受者的原则;知情同意的原则;保护后代的原则;社会公益原则;保密原则;严防商业化的原则;伦理监督的原则。

　　3、人工受精的伦理准则：

　　对供精者进行检查，在供精者中排除肝炎、性病、艾滋病病毒感染者，无遗传性疾病者;

　　设法扩大供精来源，避免依靠少数供精者提供精子，防止利用这些少数供精者的精子向一大群接受精子者受精，并反对供精者商业化;

　　接受人工受精的妇女如果未婚，会引起一系列家庭和社会问题，应尽量避免。在中国目前经济文化水平条件下，未婚单身妇女抚养一个通过人工受精的孩子，对母子双方都会产生不利影响，因此，应加以劝阻;

　　接受人工受精需经已婚夫妇双方同意，避免引起家庭纠纷，医务人员应向接受供体精子的夫妇说明人工受精机理和可能产生的问题，及其可采取的防治措施。在接受者获得充分理解的基础上要求他们签署知情同意书;

　　应努力保护妇女和孩子的利益，孩子出生后具有与通过自然途径出生的孩子同样的地位和权利，对孩子和母亲不得歧视;

　　应对供精者严格保密，不允许他知道他所提供的精子的去向;

　　应明确告知供精者仅提供遗传物质，不能成为孩子的父亲;

　　医务人员要向有关各方做好知情同意工作，并要求供精者和接受供精的夫妇在互不知情的前提下，分别在不同的同意书上签字。

　　为保障妇女和孩子的权益，参与者应严格遵循保密原则。

　　4、体外受精的伦理准则

　　体外受精的成功率目前仍较低，在一定的程度上其成功率取决于转移到子宫内的胚胎的数量;

　　受精可能导致多胎妊娠

　　未使用的胚胎，保留还是舍弃应协商后由母亲决定;

　　应先告知体外受精技术的费用;

　　接受体外受精者也必须签署知情同意书。在从事体外受精过程中应格外关注母亲的身体情况和心理压力，尤其是对经历过失败者;

　　体外受精不是为了传宗接代而使妇女遭受身心的痛苦。体外受精出生的孩子会给家庭和婚姻带来幸福。

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