2017年中西医结合执业助理医师考试儿科学第十一章考点复习

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　　第十一章 风湿热

　　风湿热：是常见的风湿性疾病，主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环行红斑和皮下小结，可反复发作。

　　本病3岁以下少见，好发年龄为6-15岁;一年四季均可发病，以冬春多见;无性别差异;

　　病因：风湿热是A族乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症;

　　约0.3-3%因该菌引起的咽峡炎患儿于1-4周后发生风湿热。

　　※临床表现：

　　急性风湿热发生前1-5周有链球菌咽峡炎史。

　　风湿热多呈急性起病，亦可隐匿性进程;

　　临床表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉;

　　⑴ 一般表现：早期低热、精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、关节痛和腹痛;

　　⑵ 心脏炎：约40-50%的风湿热患者累及心脏，是风湿热唯一的持续性器官损害;

　　初次发作时以心肌炎和内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎;

　　① 心肌炎：心率增快，与体温不成比例;心脏扩大，心尖波动弥散;心音低钝，可闻及奔马律;心尖区可闻及收缩期吹风样杂音;I度房室传导阻滞，可出现期前收缩，ST段下移，T波低平，或有心律失常;重者可出现心力衰竭;

　　② 心内膜炎：主要侵犯二尖瓣，而主动脉瓣次之;反复发作可导致风湿性心瓣膜病;

　　二尖瓣关闭不全：全收缩期吹风样杂音;主动脉关闭不全：舒张期叹气样杂音;

　　心彩可发现瓣膜病变

　　③ 心包炎：早期心底部可闻及心包摩擦音;积液量多，心浊音界扩大，心音遥远，肝肿大，颈静脉怒张，奇脉;X线表现：心搏动减弱或消失，心影向左右扩大，呈烧瓶样。

　　⑶ 关节炎：占风湿热的50-60%;典型病例为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节

　　为主;表现为关节红、肿、热、痛、活动受限;每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留畸形，但此起彼伏，可延续3-4周。

　　⑷ 舞蹈病：占风湿热的3-10%;表现为全身或部分肌肉的无目的不自主快速运动，兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失;链球菌感染后1-6个月发生;病程1-3个月;

　　可留有神经精神后遗症

　　⑸ 皮肤症状：

　　① 环形红斑：环形或半环形边界明显的淡色红斑，大小不等，中心苍白，出现在躯干和四肢近端，呈一过性;不痛、不痒;

　　② 皮下小结：见于5%的风湿热患儿，常伴有严重心脏炎，呈坚硬无痛性结节，与皮肤不粘连，直径0.1-1cm，出现肘、膝、腕、踝等关节伸面。

　　辅助检查：

　　① 80%风湿热患儿血清抗链球菌溶血素O(ASO)增高;

　　② 风湿活动指标：白细胞计数和中性粒细胞增高、血沉增快、C反应蛋白阳性、α2球蛋白和粘蛋白增高。

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　　※Jones诊断标准：风湿热的诊断标准

　　在确定链球菌感染证据的前提下，有两个主要表现或一项主要表现伴两项次要表现，即可做出诊断。

　　鉴别诊断：

　　⑴ 与风湿性关节炎的鉴别：

　　① 幼年类风湿性关节炎：多于3岁以下起病，常侵犯指趾小关节，关节炎无游走性特点;

　　反复发作后遗留有关节畸形;

　　② 急性化脓性关节炎：感染中毒症状重、好累及大关节、血培养阳性、常为金葡菌;

　　③ 急性白血病：贫血、出血倾向、肝、脾淋巴结大、末梢血见幼稚细胞、骨髓涂片;

　　④ 非特异性肢痛：又名“生长痛”，多发生于下肢，夜间或入睡尤甚，喜按摩，局部无红肿;

　　⑵ 与风湿性心脏炎的鉴别：

　　① 感染性心内膜炎：常有原发的先心病、可有栓塞症状、血培养阳性、无链球菌感染证据;

　　② 病毒性心肌炎：杂音不明显、常有心电图改变、一般无心内膜炎、常有病毒感染证据。

　　治疗：

　　⑴ 休息：急性期无心脏炎患儿卧床休息2周;心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息4周;心脏炎伴心力衰竭患儿卧床休息8周;

　　⑵ 清除链球菌感染：青霉素80万单位，每日2次肌肉注射;

　　⑶ 抗风湿治疗：心脏炎时宜早期使用糖皮质激素;无心脏炎的患儿可用阿司匹林;

　　⑷ 其他治疗。

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