2017中西医助理医师考试中西医临床妇科学分章节重点笔记第三章

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　　第三章 妊娠

　　第一节　受精与着床

　　(1)精子获能的主要部位是子宫和输卵管

　　(2)卵子在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精

　　(3)受精发生在排卵后12小时内

　　(4)受精过程需24小时

　　(5)已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带—受精开始

　　(6)卵原核与精原核融合—受精完成

　　卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日→进入宫腔→受精后第6～7日→着床。

　　一、着床必须具备的条件：

　　1.透明带消失

　　2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞

　　3.囊胚和子宫内膜同步发育

　　4.有足够数量的孕酮。

　　二、受精卵着床后，内膜发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕膜分为：

　　1.底蜕膜：胎盘的母体部分。

　　2.包蜕膜：覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失。

　　3.真蜕膜(壁蜕膜)：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔的蜕膜。

　　第二节　胎儿附属物的形成及其功能

　　胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。

　　一、胎盘的形成

　　胎盘由羊膜、叶状绒毛膜(也称丛密绒毛膜)和底蜕膜构成。

　　1.羊膜

　　构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。

　　2.叶状绒毛膜

　　构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。在受精后第3周，绒毛内血管形成，建立胎儿胎盘循环。

　　母儿间的物质交换在胎儿小叶的绒毛间隙处进行。

　　绒毛组织结构：足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。

　　3.底蜕膜

　　构成胎盘的母体部分。

　　二、胎盘的功能

　　胎盘内进行物质交换的部位——血管合体膜。

　　(一)血管合体膜：

　　1.合体滋养细胞

　　2.合体滋养细胞基底膜

　　3.绒毛间质

　　4.毛细血管基底膜

　　5.毛细血管内皮细胞。

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　　(二)胎盘功能：

　　1.气体交换　　2.营养物质供应3.排除胎儿代谢产物　　4.防御功能　5.合成功能

　　1.气体交换

　　O2及CO2简单扩散进行交换，CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。

　　2.营养物质供应

　　替代胎儿消化系统的功能。

　　(1)葡萄糖——能量来源——易化扩散——通过胎盘

　　(2)氨基酸——主动运输——通过胎盘

　　(3)电解质及维生素——主动运输方式——通过胎盘

　　(4)胎盘中多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶。分解或合成物质——供给胎儿。

　　3.排除胎儿代谢产物

　　替代胎儿泌尿系统的功能

　　胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘由母体排出体外。

　　4.防御功能

　　胎盘的屏障作用有限。

　　(1)各种病毒(如风疹病毒、巨细胞病毒等)可通过胎盘。

　　(2)小分子量药物通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。

　　(3)细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，感染胎儿。

　　(4)母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。

　　5.合成功能

　　合成激素(蛋白激素和甾体激素)和酶。

　　A.蛋白激素：HCG、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素。

　　甾体激素：雌激素、孕激素。

　　B.酶:缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

　　(1)绒毛膜促性腺激素(HCG)：合体滋养细胞——妊娠8～10周血清达最高峰——持续1～2周后下降——产后2周内消失。

　　HCG在受精后10日左右即可用放免测定法(RIA)自母体血清中测出，诊断早孕最敏感方法之一。

　　HCG的主要功能有：

　　①作用于月经黄体，延长黄体寿命，使其成为妊娠黄体。

　　②HCGβ亚基有促卵泡成熟、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。

　　③与绝经期促性腺激素(HMG)合用诱发排卵。

　　(2)胎盘生乳素(HPL)：由合体滋养细胞产生。于妊娠5～6周用放免法在母血中测出，并维持至分娩。

　　HPL的主要功能有：

　　①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作准备;　②促胰岛素生成，增加蛋白质合成;　③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，成为胎儿的主要能源和蛋白合成的能源。是促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。

　　(3)雌激素：来自胎盘及卵巢。

　　妊娠早期，黄体→雌二醇、雌酮。

　　①于妊娠10周后→胎盘→多量雌激素。

　　②雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，是胎盘合成雌三醇的主要来源。

　　(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。

　　三、胎膜及脐带

　　1.胎膜　胎膜由绒毛膜和羊膜组成。

　　2.脐带　　足月胎儿脐带长30～70cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。

　　四、羊水

　　1.羊水的来源

　　(1)妊娠早期的羊水，母血经胎膜进入羊膜腔的透析液。

　　(2)妊娠中期后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。

　　(3)足月胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。

　　2.羊水的吸收　　约50%由胎膜完成。足月胎儿每日吞咽羊水500～700ml，脐带每小时能吸收羊水40～50ml。

　　3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡

　　(1)母儿间的液体交换——胎盘，每小时3600ml。

　　(2)母体与羊水的交换——胎膜。

　　(3)羊水与胎儿的交换，通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。

　　4.羊水量、性状及成分

　　(1)羊水量：妊娠38周约1000ml。妊娠足月羊水量约800ml。

　　(2)羊水性状及成分：孕早期无色透明，晚孕羊水略混浊有上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等)和酶。

　　5.羊水的功能

　　(1)保护胎儿 　　(2)保护母体

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　　第三节　妊娠期母体变化

　　一、生殖系统及乳房的变化

　　(1)子宫体：

　　子宫底部增长最快，子宫下段次之，子宫颈最少。主要是子宫肌细胞肥大胞浆内充满了有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白。

　　妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为Braxton Hicks收缩。

　　(2)子宫峡部：妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至7～10cm。

　　(3)宫颈：于妊娠早期充血、水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈粘液分泌量增多。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。

　　2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。

　　3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，可见蜕膜反应。

　　4.阴道：充血水肿呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，

　　5.外阴：外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。

　　6.乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑。

　　二、循环系统的变化

　　1.心脏

　　心脏向左、向上、向前移位，心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加10～15次。心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音。

　　2.心搏量

　　心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。

　　3.血压

　　在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高,脉压稍增大。

　　4.静脉压

　　下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。

　　三、血液的变化

　　1.血容量

　　血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。

　　2.血液成分

　　(1)红细胞：红细胞比容降低至0.31～0.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，易缺铁。

　　(2)白细胞：从妊娠7～8周开始增加，妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。

　　(3)凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。

　　(4)血浆蛋白：主要是清蛋白减少。

　　四、泌尿系统的变化

　　肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。

　　妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎。

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