2017中西医执业/助理医师考试内科学支气管哮喘学习方法

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　　1、概念

　　支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

　　2、病因和发病机制

　　遗传因素、环境因素(哮喘病人服用阿司匹林可诱发)

　　发病机制：

　　(1)免疫-炎症机制。

　　(2)气道反应性增高。

　　(3)神经因素。

　　气道炎症是目前公认的最重要的发病机制，被认为是哮喘的本质。

　　3、中医的病因病机

　　本病病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。其病性属本虚标实。病理因素以痰为主。痰主要由于肺不布津，脾失转输，肝不散精，肾失蒸腾气化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”，遇各种诱因而引发。

　　4、临床表现

　　症状：发作性，伴有哮鸣音，呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，常在夜间及凌晨发作，患者年龄小，与季节有关(多在春季)，服用支气管扩张药可自行缓解。

　　体征：肺部有广泛的哮鸣音，呼气因延长;但在轻度哮喘或哮喘严重发作时，哮鸣音可不出现。(重症的寂静胸)发作时胸部呈过度充气状态，有“三凹征”。

　　5、实验室检查

　　(1)血常规检查：嗜酸性粒细胞升高。并发感染会有中性粒细胞增高。

　　(2)痰液检查：可见嗜酸性粒细胞。

　　(3)特异性变应原检测：IgE.

　　(4)X线检测：缓解期无异常;发作期：双肺透亮区增高(肺内气体多)。

　　(5)呼吸功能检查：

　　【通气功能检测】发作时呈阻塞性通气障碍(与COPD基本一致)，FEV1(一秒率)等指标都降低，只有RV(残气量)升高。

　　【支气管激发试验】目的是确定疾病是否属于哮喘，不能用于严重患者。

　　试剂：吸入乙酰胆碱(是支气管收缩);阳性：FEV1≥20%.

　　【支气管舒张试验】测定气道气流受阻受限的可逆性(与COPD相鉴别)

　　试剂：沙丁胺醇、特布他林(沙特);阳性：FEV1较用药前≥15%.，且绝对值≥200ml.

　　【PEF及变异率测定】PEF为呼气峰流速值。变异率是白天和夜间的PEF之差。

　　(6)动脉血气分析一般发作期PCO2下降(原因：气道轻度狭窄，刺激呼吸中枢，加快呼吸把CO2排出去)PH上升成呼气性碱中毒。

　　严重发作PCO2升高(原因：气道严重受限，CO2排不出去，潴留)PH下降，呼吸性酸中毒。

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　　6、诊断

　　症状、体征+实验室检查。

　　7、治疗使用药物

　　治标：支气管舒张剂、胆碱受体阻滞剂、氨茶碱治本：激素

　　【支气管舒张剂】

　　(1)β2肾上腺素受体激动剂。——激动交感神经(沙特人点背)沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗。

　　(2)抗胆碱能药。——抑制副交感神经(托福长胆)异丙托溴铵、噻托溴铵。

　　(3)茶碱类。(注意要检测血药浓度)

　　【抗炎药】

　　激素既能有效抗炎又最能控制哮喘的发作。例：布地奈德。

　　抑制炎性细胞介质释放(两个最：最有效控制症状+最能抗炎)

　　8、治疗方案选择根据急性发作期的程度不同，选药不同。

　　【哮喘急性发作时病情严重程度的分级】

　　轻度中度重度脉搏<100 100-120>120奇脉无可有常有说话成句单词，有中断字使用β2激动剂后PEF预计值<60% 60%-80%>80%危重地标词脉搏减弱至消失，奇脉消失，神智消失，不能言语，哮鸣音消失，胸腹反常运动，PCO2明显增高。

　　【治疗方案】

　　轻度：激素(吸入200-500ug)+β2(间断用药)。

　　中度：激素(吸入500-1000ug)+β2(规律用药)+抗胆碱。

　　重度：全部种类用药，激素为静脉制剂，β2要持续吸入。

　　危重：机械通气。

　　9、中医辨证论治口诀

　　寒哮射干热定喘，肺虚屏风脾六君，再加肾虚金匮丸，支哮五证俱齐全。

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