中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂
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方剂学充分体现了中医的特色，集中反映在临床上体现出整体动态的特点。中医学的基本特点，整体观思想，动态的思想，在《方剂学》中反映得非常突出。 因此，它是中医学和现代医学在学科的重视上很大差别的一个方面。现代医学重药轻方，它是以药物为基本单元，即使有方，也把它还原为药。中医学有轻药重方的特点，有些人说，重药更重方。为方便大家复习方剂学各章节考点，环球网校医学考试网为备考2016年中西医结合执业助理医师考试的考生提供“中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂”，预祝大家顺利通过2016年中西医结合执业助理医师考试。
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第十二章 清热剂
第一节 总论(环球网校医学考试网提供中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂)
一、 概念 凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称为清热剂。属“清”法。
二、 分类 分为：清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清热祛暑、清虚热六大类。
三、 应用原则
1、一般在表证已解，热已入里，而且是里热虽盛，但尚未结实的情况下使用。
2、若邪热在表，应当解表;里热已成腑实，则宜攻下;表邪未解，热已入里，又宜表里双解。
3、热在气而治血，则必将引邪入里;热在血而治气，则热必难平。
四、 使用注意
1、要辨别热证所在的部位;
2、辨别热证的真假，如为真寒假热，不可误用寒凉;
3、辨别热证的虚实，要注意屡用清热泻火之剂而热不退者，乃阴虚火旺，即王冰所说：“寒之不寒是无水也。”此时切忌再用苦寒，以免化燥伤阴，当以甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退;
4、清热剂在遣放用药方面，对于邪热炽盛，服凉药入口即吐者，可凉药热服，或加用少量热药。此反佐之法，意在消除寒热格拒之象;
5、要注意寒凉药久服易败胃或内伤中阳，必要时应配伍健脾和胃之品，以使祛病而不伤阳碍胃。
第二节 白虎汤
组成：石膏50g 知母18g 甘草6g 粳米9g
功用：清热生津。
主治：阳明气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。
方解：本方主治阳明、气分热盛证。凡伤寒化热内传阳明之经，温病邪传气分，皆能出现本证。里热炽盛，故壮热不恶寒;热灼津伤，故见烦渴引饮;热蒸外越，故汗出;脉洪大有力，为热盛于经所致。因其病变为里热实证，邪既离表，故不可发汗;里热炽盛，尚未致脏腑实便秘，又不宜攻下;热盛伤津，又不能苦寒直折，以免伤津化燥，愈伤其阴。当以清热生津为法。
方中君药石膏甘寒，能清热以治阳明气分内盛之热，并能止渴除烦。知母为臣，为苦而性寒质润，寒助石膏清热，润助石膏生津。二者相须为用，加强清热生津之功石膏、知母为常用的治疗阳明经热证的药物。佐以粳米、炙甘草和中益胃，并可防止君臣药之大寒伤中之弊。炙甘草又可调和诸药。
本方以身大热、汗大出、口大渴、脉洪大为证治要点。亦可用治无名高热。
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附方：
1、白虎加人参汤：知母18g，石膏50g，甘草炙6g，粳米9g，人参10g。功用：清热、益气、生津。主治：汗吐下后，里热炽盛，而见四大症者;白虎汤正见有背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见有身大热属气津两伤者(环球网校医学考试网提供中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂)。
2、白虎加桂枝汤：知母18g，石膏50g，甘草炙6g，粳米6g，桂枝5～9g。功用：清热、通络、和营卫。主治：温疟，其脉入平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕。以及风湿热痹，症见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦数。
3、白虎加苍术汤：知母18g，石膏50g，甘草炙6g，粳米9g，苍术9g。功用：清热祛湿。主治：湿温病。身热胸痞，汗多，舌红苔白腻等。以及风湿热痹，症见身大热，关节肿痛等。
第三节 竹叶石膏汤
组成：竹叶6g 石膏50g 半夏9g 麦冬20g 人参6g 甘草6g粳米10g
方歌：竹叶石膏清余热，半人麦米和甘草。
功用：清热生津，益气和胃。
主治：伤寒、温病、暑病(热性病)余热未清，气津两伤证。身热汗多，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。
方解：本方所治病证为热病之后，余邪留恋，里热未清而气津已伤，胃气不和所致。方中以石膏清热生津，除烦止渴为君。竹叶清热除烦;人参益气;麦冬生津共为臣药。佐以半夏降逆止呕;粳米甘平益胃。使以甘草，益气和中，调和药性。对于暑热病发热气津已伤者，尤为适合。
第四节 清营汤
组成：水牛角30g 生地15g 玄参9g 竹叶心3g 麦冬9g 丹参6g 银花9g 连翘6g
功用：清营解毒，透热养阴。
主治：热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴 ，斑疹隐隐，脉数，舌绛而干。
方解：方中以水牛角清热凉血，寒而不遏，且能散瘀，为君药。生地专于凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参长于滋阴降火解毒，三药共助君药清营凉血解毒，为臣。佐以银花、连翘清热解毒，清宣透邪，使营分之邪透出气分而解，“入营犹可透热转气”。竹叶用心，专清心热;黄连苦寒，清心泻火;丹参清心，而又能凉血活血，不仅助君药宜清热凉血，而且可防热与血结。
本方以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为证治要点。
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第五节 犀角地黄汤
组成：水牛角30g 地黄24g 赤芍药12g 牡丹皮9g
功用：清热解毒，凉血散瘀。
主治(环球网校医学考试网提供中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂)：
1、热入血分证。身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。
2、热伤血络证。高热，吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。
方解：本方证治为热毒深陷于血分所致。方中以水牛角为君，清心肝而解热毒，直入血分而凉血;臣以生地清热凉血，养阴生津，一可收复已失之阴血，二是助水牛角解血分热，又能解血分热。赤芍与丹皮清热凉血，活血化瘀，亦为佐使。
与清营汤的区别：两者均以水牛角、生地为主，以治热入营血证。但清营汤是在清热凉血中伍以清气分之品，以使入营之热转从气分而解，适用于邪初入营尚未动血证。而本方着重清热解毒，凉血散瘀，用治热毒深陷血分，而见耗血、动血证。
本方以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为证治要点。
热入营分与热入血分的区别：
营分：身热夜甚，时有谵语，神烦少寐，斑疹隐隐，脉数，舌绛而干
血分：身热，谵语，喜忘如狂，斑色紫黑，脉细数入血耗津，舌绛起刺
附方：
1、清瘟败毒散：生石膏180～240g;60～120g;24～36g、生地18～30g;9～15g;6～12g、水牛角 180~240g;90～150g;60～120g、真川连12～18g;6～12g;3～4.5g、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶。功用：清热解毒，凉血泻火。主治：温疫热毒，气血两燔证。大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，神昏谵语，或发斑，或吐血，衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉细而数，或沉数，或浮大而数，舌绛唇焦。
2、神犀丹：水牛角1600g，石菖蒲、黄芩、真怀生地、银花、金汁、连翘、板蓝根、淡豆豉、玄参、天花粉、紫草。功用：清热开窍，凉血解毒。主治：温热暑疫，邪入营分证。症见高热神昏谵语，斑疹色紫，口咽糜烂，目赤烦躁，舌紫绛。
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第六节 黄连解毒汤
组成：黄连9g 黄芩 黄柏各6g 栀子9g
简捷记忆：三黄加栀子
功用：泻火解毒。
主治：三焦火毒热盛证。大热烦躁，口燥咽干，错语不眠;或热病吐血，衄血;或热甚发斑，身热下利，湿热黄疸;外科痈疡疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。
方解：方中以大苦大寒之黄连清泻心火为君，因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自降，且兼泻中焦之火。臣以黄芩清上焦之火。佐以黄柏泻下焦之火。使以栀子通泻三焦，导热下行，是火热从下(小便)而去。四药合用，苦寒直折，火邪去而热毒解，诸证可愈。
本方泻火解毒之力颇强，以大热烦扰，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为证治要点。但大苦大寒之剂，久服易伤脾胃，非火盛者不宜使用。
第七节 普济消毒饮
组成：黄芩酒炒 黄连酒炒各15g 陈皮 生甘草 玄参 柴胡 桔梗各6g 连翘 板蓝根 马勃 牛蒡子 薄荷各3g 僵蚕 升麻各2g
方歌：普济消毒蒡芩连，甘桔蓝根勃翘玄，升柴陈薄僵蚕入，大头瘟毒此方先。
功用：清热解毒，疏风散邪(环球网校医学考试网提供中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂)。
主治：大头瘟。恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。
方解：大头瘟。乃感受风热疫毒之邪，壅于上焦，发于头面所致。
方中重用酒连、酒芩――清热泻火，祛上焦热毒;
牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕――辛凉疏散头面风热;
玄参、马勃、板蓝根――可上行清热解毒;
甘草、桔梗――清利咽喉;
陈皮――理气而疏通壅滞;
升麻、柴胡――疏散风热，并引诸药上达头面，且寓“火郁发之”之意。
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第八节 凉膈散
组成：川大黄 朴硝 甘草各9g 栀子 薄荷 黄芩各5g 连翘18g
方歌：凉膈散中竹翘薄，硝黄蜜草栀芩和。
功用：泻火通便，清上泻下。
主治：上中二焦火热证。胸膈烦热，烦躁口渴，面赤唇焦，口舌生疮，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。
方解：方中重用连翘，清热解毒为君(环球网校医学考试网提供中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂)。配黄芩以清胸膈郁热;栀子通泻三焦，引火下行;大黄、芒硝泻火通便，共为臣。薄荷、竹叶轻清疏散，以解热于上;使以甘草、蜂蜜，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能存胃津，润燥结，和诸药。
本方的特点是用连翘、黄芩、栀子、薄荷、竹叶，疏解清泄胸膈邪热于上;又用条胃承气和蜂蜜，通便导滞，使上焦之热得以清解，中焦之实由下而去。是以清上与泻下并行，但泻下是为清泄胸膈郁热而设，所谓“以泻代清”。
第九节 仙方活命饮
组成：白芷 贝母 防风 赤芍 当归尾 甘草 皂角刺 穿山甲 天花粉 乳香 没药各6g 金银花25g 陈皮9g
功用：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。
主治：痈疡肿毒初起。红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。
方解：方中以金银花为君，清热解毒;又以当归尾、赤芍凉血散瘀、乳香、没药、橘皮行气通络，活血祛瘀，消肿止痛为臣;白芷、防风透达营卫，疏风解表，又可散结消肿;穿山甲、皂角刺通行经络，溃坚决痈，可使脓成即溃;花粉、贝母清热化痰排脓，可使未成即消，共为佐;甘草为使，清热解毒，调和诸药。煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所。
1、本方属于“消”法的代表方剂。本方与普济消毒饮均属清热解毒方剂。但普济消毒饮所致为大头瘟，系肿毒发于头面者，以清热解毒，疏风散邪为治法，并佐以升阳散火，发散郁热。本方则通治阳证肿毒，于清热解毒中，伍以行气活血，散结消肿之品，对痈疮初起更宜。
2、本方为“疮疡之圣药，外科之首方”。脓未成者，服之可消;脓已成者，服之可溃。
3、外科止痛的常用药对：乳香、没药。
4、当归分为头、身、尾三部分，头善于补血，尾善于调血，而身补血与调血皆具。
附方：
1、五味消毒饮：金银花20g，野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子各15g。花花公子背天地。功用：清热解毒，消散疔疮。主治：疔疮初起，发热恶寒，疮形如粟，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疡疖肿，红肿热痛，舌红苔黄，脉数。
2、四妙勇安汤：金银花、玄参各90g，当归30g，甘草15g。金元当草。功用：清热解毒，活血止痛。主治：脱疽。热毒炽盛，患肢黯红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或见发热口渴，舌红脉数。减量则无效!本方治疗的是血管闭塞性脉管炎，其初期症状是脚趾发热，黯红，趺阳脉弱。
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第十节 导赤散
组成：生地 木通 生甘草各6g，入竹叶共煎。
功用：清心利水养阴。
主治：心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮;或心热移于小肠，症见溲赤涩刺痛，舌红，脉数。
方解：本方证治为心经蕴热或移于小肠所致。方中木通入心与小肠经，味苦性寒，清心降火，利水通淋，用以为君。生地入心肾经，甘凉而润，清心热而凉血滋阴，用以为臣。与木通配合，利水而不伤阴，补阴而不恋邪。竹叶甘淡，清心除烦，引热下行。生甘草用梢者，取其直达茎中而止淋痛，并能调和诸药，且可防木通、生地之寒凉伤胃，为佐使。
1、原方组成之后云：“一方不用甘草，用黄芩”，是为加强清心降火而设。黄芩不但能够清肺热，且能够清心火，必要之时可以用以替代黄连。
2、本方为钱乙之方，其本意是根据小儿稚阴稚阳，易寒易热，易虚易实，病变快速的特点，治实证当防其虚，治虚证应防其实。后世以“水虚火不实”括之。
附方：
清心莲子饮：黄芩、麦冬、地骨皮、车前子、炙甘草各10g，石莲肉、白茯苓、炙黄芪、人参各15g。功用：清心火，益气阴，止淋浊。主治：心火偏旺，气阴两虚，湿热下注证。症见遗精淋浊，血崩带下，遇劳则发;或肾阴不足，口舌干燥，烦躁发热等。
第十一节 龙胆泻肝汤
组成：龙胆草6g 黄芩9g 栀子9g 柴胡6g 泽泻9g 木通6g 当归3g 生地6g 生甘草6g 车前子6g
功用：清肝胆实火，泻下焦湿热。
主治：
1、肝胆实火上炎证。症见头痛(裂痛)目赤胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力。
2、肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。
方解：本证由于肝胆经实火上炎，或湿热循经下注所致。治之宜清肝胆实火，泻下焦湿热。方中以龙胆草大苦大寒，能上清肝胆实火，下泻肝胆湿热，为君。黄芩、栀子苦寒，归肝胆三焦经，泻火解毒，燥湿清热，为臣。湿热壅滞下焦，故用渗湿泻热的车前子、木通、泽泻导湿热下行，从水道而去，使邪有出路，则湿热无留，为佐。
肝为藏血之脏，肝经实火，易伤阴血，所用的药物又有苦燥渗利伤阴之品，故用生地养阴，当归补血，使祛邪而不伤正;肝体阴而用阳，性喜疏泄条达而恶抑郁，火邪内郁，肝气不舒，用大剂苦寒降泻之品，又可能使肝胆之气被抑，故又用柴胡疏畅肝胆，并能引诸药归于肝胆经，为佐。甘草为使，一可缓苦寒之品防其伤胃，二可调和诸药。
1、此方配伍严谨，用时最好遵用原方。
2、肝经湿热亦可造成阳痿，且青壮年的阳痿多因于此，症见阴痒，阴汗。
3、男子遗精与女子的带下有类似之处，故在用药方面亦可相互借用。
4、黄芩、丹皮为清肝火的药对，黄芩走气分，丹皮走血分。
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第十二节 左金丸
组成：黄连9g 吴茱萸1.5g 比例为6:1
功用：清泻肝火，降逆止呕。
主治：肝火犯胃证。症见胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。
方解：方中重用苦寒之黄连为君，黄连清泻心火，心为肝之子，实则泻其子，故以清心火来实现清肝火的目的。但纯用苦寒又恐郁结不开，故又用少量辛而大热的吴茱萸，取其下气之功，助黄连和胃降逆。因有大量黄连的寒性制之，故只保留其降逆止呕的作用，而去其温热之性，“去性存用”也。
第十三节 泻白散(泻肺散)
组成：地骨皮 桑白皮各15g 炙甘草3g，入粳米一撮共煎服。
方歌：泻白桑皮地骨皮，甘草粳米四般宜，参茯知芩皆可入，肺热咳喘此方先。
功用：清泻肺热，平喘止咳。
主治：肺热咳喘证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。
方解：本方证治为肺有伏火郁热。方中以桑白皮清泻肺热，平喘止咳，为君。地骨皮甘寒入肺，助君药泻肺中伏火，且有养阴之功，君臣相合，清泻肺火，以复肺气之肃降。炙甘草、粳米养胃和中，以扶肺气，“培土生金”之义。
第十四节 苇茎汤
组成：苇茎60g 薏苡仁30g 冬瓜仁24g 桃仁9g
功用：清肺化痰，逐瘀排脓。
主治：肺痈。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。
方解： 肺痈是由于热毒壅肺，痰瘀互结所致。方以苇茎为君，甘寒轻浮，善清肺热，为治肺痈必用之品。臣以冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，与君药相配则清肺宣壅，涤痰排脓;薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿。桃仁活血逐瘀，且润燥滑肠，可泻痰瘀从大便而解，为佐药(环球网校医学考试网提供中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂)。
第十五节 清胃散
组成：生地 当归身各6g 牡丹皮9g 黄连6g 升麻9g
功用：清胃凉血。
主治：胃火牙痛。牙痛牵引头痛，面颊发热，其齿喜冷恶热;或牙宣出血;或牙龈红肿溃烂;或唇舌颊腮肿痛;口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。
方解：本证为胃有积热，热循足阳明经脉上攻所致。方中以苦寒之黄连为君，直泻胃府之火。升麻为臣，清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火。胃热则阴血必损，故以生地凉血滋阴;丹皮凉血清热，皆为臣。当归养血和血为佐。升麻兼可引经为使。若方中重用石膏，其清胃之力更强。
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方剂学充分体现了中医的特色，集中反映在临床上体现出整体动态的特点。中医学的基本特点，整体观思想，动态的思想，在《方剂学》中反映得非常突出。 因此，它是中医学和现代医学在学科的重视上很大差别的一个方面。现代医学重药轻方，它是以药物为基本单元，即使有方，也把它还原为药。中医学有轻药重方的特点，有些人说，重药更重方。为方便大家复习方剂学各章节考点，环球网校医学考试网为备考2016年中西医结合执业助理医师考试的考生提供“中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂”，预祝大家顺利通过2016年中西医结合执业助理医师考试。
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第十六节 玉女煎
组成：石膏15～30g 熟地9～30g 麦冬6g 知母 牛膝各5g
方歌：玉女煎用麦地黄，石膏知母牛膝尝。
功用：清胃热，滋肾阴。
主治：胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热口渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。
方解：本方证治为少阴不足，阳明有余所致。方中石膏清胃火之有余，为君药。熟地滋肾水之不足，为臣。君臣合用，清火而壮水。佐以知母，助石膏清胃泻火，助熟地滋肾阴泻相火，麦冬清热养阴。牛膝导热而引气血下行(环球网校医学考试网提供中西医结合执业助理医师方剂学2016年复习讲义第十二章 清热剂)。
第十七节 芍药汤
组成：芍药15~20g 当归9g 黄连5～9g 槟榔 木香 甘草炒各5g大黄6g 黄芩9g 官桂2～5g
方歌：芍药汤中用大黄，芩连归桂槟草香，清热燥湿调气血，里急腹痛自安康。
功用：清热燥湿，调气和血。
主治：湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。
方解：本证为湿热雍滞肠中所致。湿热下注大肠，雍滞气机，肠中积滞不化，湿热与气血瘀滞相搏，而成下痢脓血。方中重用白芍，用其止泻痢腹痛之功。黄连、黄芩苦寒，清热燥湿，而解肠中热毒，以治湿热成痢之本。大黄苦寒，邪热祛积破瘀，泻肠中之湿热，使积滞、瘀血去，则下痢可止，此为“通因通用” 之法。
又以木香、槟榔行气导滞;当归柔肝和血，与大黄合用，又有行瘀之用。即所谓“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”肉桂辛热，配在苦寒药中是为反佐，可防止苦寒伤中与冰伏湿热之邪。甘草益气和中，调和诸药。
附方：
1、黄芩汤：黄芩9g，芍药9g，甘草炙3g，大枣4枚。功用：清热止利，和中止痛。主治：热泻热痢。身热口苦，腹痛下利，舌红苔黄，脉数。
2、香连丸：黄连二十两，用吴茱萸十两，同炒令赤，去吴茱萸不用，木香四两八钱八分。功用：清热燥湿，行气化滞。主治：湿热痢疾，脓血相兼，腹痛，里急后重等。
第十八节 白头翁汤
组成：白头翁15g 黄柏12g 黄连6g 秦皮12g
方歌：白头翁汤治热痢，黄连黄柏与秦皮。
功用：清热解毒，凉血止痢。
主治：热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。(高热)
方解：方中以白头翁为君，清热解毒，凉血止痢。臣以黄连之苦寒，清热解毒，燥湿厚肠;黄柏泻下焦湿热，共奏燥湿止痢之效。秦皮苦寒性涩，收敛作用强，因本证有赤多白少，故用以止血，不仿芍药汤之大黄。四药并用，为热毒血痢之良方。
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