2019年中医类别医师实践技能“中医辨证论治”病例练习：眩晕（1）

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眩晕

模拟题1：

周××，女，49岁，工人，2003124入院。平时多操劳家务，患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板23×109/L，故来诊。查见：T：36.8℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：20/13Kpa。神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107P L，PAIgM40ng/107P L。

标准答案： 住 院 病 历

姓名：周×× 性别：女

年龄：49岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。

现病史：患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板PLT23×109/L，故来诊。

刻下：心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，皮肤散在瘀斑瘀点。

既往史：既往健康，无重要病史可载。

个人史：生活无不良嗜好。

过敏史：无药物及食物过敏史。

婚育史：已婚，生育一子。

家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：36.8℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：20/13Kpa

整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔少，脉细数。

皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头发光泽可，头皮无异常;颧红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L;PAIGl40ng/107P L，PAIgA26ng/107P L， PAIgM40ng/107P L。

辨病辨证依据： 患者女性，49岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。 阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。

西医诊断依据：

1、有心烦，口渴，盗汗，头晕耳鸣，手足心热等症状。

2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，颧红。

3、血常规示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL。

4、强的松治疗血小板有所上升。

入院诊断：

中医诊断：血证 紫斑　阴虚火旺

西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

治则：滋阴降火，宁络止血。

方药：茜根散加减：

茜草根15 黄芩9 阿胶烊9 侧柏叶15　生地黄15 炒丹皮15 女贞子15 旱莲草15 玄参9 甘草6 山萸肉12 山药15

水煎服

模拟题2：

吴××，男，59岁，干部，2003212入院，平时经常易发怒，患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查体：T：37.1℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：18/10Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面红目赤，舌红苔黄腻，脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

标准答案： 住 院 病 历

姓名：吴×× 性别：男

年龄：59岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：干部

主诉：反复齿衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。

现病史： 患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT12×109/L。

刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘 ，头痛。

既往史：既往健康，无重要病史可载。

个人史：生活无不良嗜好。

过敏史：无药物及食物过敏史。

婚育史：已婚，生育一子一女。

家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：37.1℃ P：92次/分 R：22次/分 BP：18/10Kpa

整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头发光泽可，头皮无异常;面红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

辨病辨证依据：患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛，损伤齿鼻等处之脉络，则伴见齿衄，鼻衄。热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。舌红，苔黄，脉弦数，为实热之征象。

西医诊断依据：

1、皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛 。

2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面红。

3、血常规示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L。

4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

入院诊断：

中医诊断：血证 血热妄行

西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

治疗：

1.中医治则：清热解毒，凉血止血。

方药：犀角地黄汤加减：

水牛角(先)30 生地黄15 丹皮15 侧柏叶15　赤芍9 白茅根15 大黄6 茜草根15　黄连5 甘草6

水煎服

2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。出血控制后，逐渐减量。

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