2019年中医类别医师实践技能“中医辨证论治”病例练习：眩晕（3）

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眩晕

模拟题5：

孔某，男，54岁。2008年10月14日初诊。

患者有高血压病史多年，常因烦劳郁怒而头晕。近日因情志不遂出现眩晕 ，耳鸣，头目胀痛，口苦， 失眠多梦，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒 ，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦数。

答题要求

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别(助理医师不测试此项内容)：请与中风相鉴别。

参考答案：

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以眩晕为主症，诊断为眩晕。患者眩晕 ，耳鸣，头目胀痛，口苦， 失眠多梦，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒 ，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦数，辨证为肝阳上亢证。其病因病机为：肝阳风火，上扰清窍。

中医病症鉴别：中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症 。

诊 断：中医疾病诊断：眩晕。中医证候诊断：肝阳上亢证。

中医治法：平肝潜阳，清火息风。

方 剂：天麻钩藤饮加减。

药物组成、剂量及煎服法：

天麻12g、石决明30g(打碎先煎)、钩藤12g(后下)、

牛膝12g、杜仲12g、桑寄生12g、黄芩12g、山栀12g、

菊花12g、白芍12g

3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。

模拟题6：

孙某某，男，78岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID, 自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理征(-)，全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。

标准答案： 住 院 病 历

姓名：孙某某 性别：男

年龄：78 民族：汉

婚况：已婚 职业：退休

主诉：视物不清一天。

现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。为进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐，四肢抽搐，两便失禁。

刻下：视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

婚育史：配偶体健，子女健康。

家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。

体格检查：

T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。

整体状况：神志清，精神可，面色萎黄。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。

全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

专科检查：神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征(-)，全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。

中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。

西医诊断依据：

1.视物不清一天。

2.两眼向右凝视

3.CT：额叶中后部低密度灶。

4.有高血压病史20年。

初步诊断：

西医诊断：脑梗塞

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

治则：补气活血，通经活络

方药：补阳还五汤加减

黄芪30g 当归10g 赤芍15g 川芎15g

桃仁10g 红花10g 地龙10g 党参30g

桂枝5g 甘草10g

水煎服

西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林 25mg QD PO。

2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD。

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