2021中医专长医师资格考核——腹痛-辨证论治

2021中医专长医师资格考核——腹痛-辨证论治

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的一种脾胃肠病证。多种原因导致脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，皆可引起腹痛。文献中的“脐腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“环脐而痛”、“绕脐痛”等，均属本病范畴。

腹痛为临床常见的病证，各地皆有，四季皆可发生。

辨证要点

1.辨寒热虚实

腹痛拘急冷痛，疼痛暴作，痛无间断，腹部胀满，肠鸣切痛，遇冷痛剧，得热则痛减者，为寒痛;腹痛灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减者，为热痛;痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥则痛增，得食痛减者，为虚痛;痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，疼痛持续不减，得食则甚者，为实痛。

2.辨在气在血

腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得暖气矢气则胀痛减轻者，为气滞痛;腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛。

3.辨急缓

突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，因外邪入侵，饮食所伤而致者，属急性腹痛;发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致者，属慢性腹痛。

4.辨部位

诊断腹痛，辨其发生在哪一位置往往不难，辨证时主要应明确与脏腑的关系。大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病;胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经及大肠受病;小腹疼痛，多为肾、膀胱病变;绕脐疼痛，多属虫病。

治疗原则

以“通”为大法，进行辨证论治：实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之。

腹痛以“通”为治疗大法，系据腹痛痛则不通，通则不痛的病理生理而制定的。肠腑以通为顺，以降为和，肠腑病变而用通利，因势利导，使邪有出路，腑气得通，腹痛自止。

但通常所说的治疗腹痛的通法，属广义的“通”，并非单指攻下通利，而是在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上适当辅以理气、活血、通阳等疏导之法，标本兼治。

如《景岳全书·心腹痛》曰：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。”《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋气以和血，调血以和气通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”

(一)寒邪内阻

1.症状

腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可，苔薄白，脉沉紧。

2.治法

温里散寒，理气止痛。

3.方药

良附丸合正气天香散。

方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附于粳米汤温中降逆;若腹中冷痛，周身疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒;若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒;若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积;若脐中痛不可忍，喜温喜按者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤温通肾阳。

(二)湿热积滞

1.症状

腹部胀痛，痞满拒按，得热痛增，遇冷则减，胸闷不舒，烦渴喜冷饮，大便秘结，或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

2.治法

通腑泄热，行气导滞。

3.方药

大承气汤。

方中大黄苦寒泄热，攻下燥屎;芒硝咸寒润燥，软坚散结;厚朴、枳实破气导滞，消痞除满，四味相合，有峻下热结之功。本方适宜热结肠中，或热偏盛者。若燥结不甚，大便溏滞不爽，苔黄腻，湿象较显者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏苦寒清热燥湿;若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤;若兼食积者，可加莱菔子、山楂以消食导滞;病程迁延者，可加桃仁、赤芍以活血化瘀。

(三)饮食停滞

1.症状

脘腹胀痛，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。多有伤食史。

2.治法

消食导滞。

3.方药

枳实导滞丸。

方中大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。若食滞较轻，脘腹胀闷者，可用保和丸消食化滞。若食积较重，也可用枳实导滞丸合保和丸化裁。

(四)气机郁滞

1.症状

脘腹疼痛，胀满不舒，痛引两胁，时聚时散，攻窜不定，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄白，脉弦。

2.治法

疏肝解郁，理气止痛。

3.方药

柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。若气滞较重，胁肋胀痛者，加川栋子、郁金以助疏肝理气止痛之功;若痛引少腹睾丸者，加橘核、川栋子以理气散结止痛;若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方以疏肝调脾，理气止痛;若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散以暖肝温经，理气止痛;肠胃气滞，腹胀肠鸣较著，矢气即减者，可甩四逆散合五磨饮子疏肝理气降气，调中止痛。

(五)瘀血阻滞

1.症状

腹痛如锥如刺，痛势较剧，腹内或有结块，痛处固定而拒按，经久不愈，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

2.治法

活血化瘀，理气止痛。

3.方药

少腹逐瘀汤。

方中当归、川芎、赤芍等养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛，小茴、肉桂、干姜温经止痛。若瘀热互结者，可去肉桂、干姜，加丹参、赤芍、丹皮等化瘀清热;若腹痛气滞明显者，加香附、柴胡以行气解郁;若腹部术后作痛，可加泽兰、红花、三棱、莪术，并合用四逆散以增破气化瘀之力;若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药以活血化瘀;若少腹胀满刺痛，大便色黑，属下焦蓄血者，可用桃核承气汤活血化瘀，通腑泄热。

(六)中虚脏寒

1.症状

腹痛绵绵，时作时止，痛时喜按，喜热恶冷，得温则舒，饥饿劳累后加重，得食或休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，大便溏薄，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

2.治法

温中补虚，缓急止痛。

3.方药

小建中汤。

方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、千姜、川椒、乌药等助散寒理气之功;若产后或失血后，证见血虚者，可加当归养血止痛;食少，饭后腹胀者，可加谷麦芽、鸡内金健胃消食;大便溏薄者，可加芡实、山药健脾止泻;若寒偏重，症见形寒肢冷，肠鸣便稀，手足不温者，则用附子理中汤温中散寒止痛;腰酸膝软，夜尿增多者，加补骨脂、肉桂温补肾阳;若腹中大寒痛，呕吐肢冷者可用大建中汤温中散寒。

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