2019护士资格考试第一章重要考点精讲：病人的清洁护理

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病人的清洁护理

(一)口腔护理

1.适应证 适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾病、术后、生活不能自理病人。每日进行2次或3次。

2.目的 保持口腔清洁、湿润，清除口腔异味，增进食欲，防止口腔感染发生，观察口腔黏膜、舌苔的变化，有无特殊气味等。

3.用物 治疗盘内放治疗碗(碗内盛有漱口液浸湿的棉球、1把弯止血钳、l把镊子)、压舌板、弯盘、吸水管(昏迷病人的口腔护理不需要准备)、杯子、治疗巾、手电筒、棉签，需要时备张口器及外用药。

4.口腔护理常用漱口溶液

(1)生理盐水，清洁口腔，预防感染，口腔pH中性时适用。

(2)朵贝尔溶液(复方硼砂溶液)，轻微抑菌，除臭，口腔pH中性时适用。

(3)0.02%呋喃西林溶液，清洁口腔，广谱抗菌，口腔pH中性时适用。

(4)1%～3%过氧化氢溶液，遇有机物放出新生氧，抗菌除臭，口腔pH偏酸性时适用。

(5)1%～4%碳酸氢钠溶速，为碱性溶液，用于真菌感染，口腔pH偏酸性时适用。

(6)2%～3%硼酸溶液，为酸性防腐剂，抑菌，适用于口腔pH偏碱性者。

(7)0.1%醋酸溶液，用于铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染，口腔pH偏碱性时适用。

5.注意事项

①动作轻柔，防止碰伤黏膜及牙龈。

②昏迷病人从磨牙放入开口器，禁忌漱口和棉球过湿，止血钳夹紧棉球每次1个，防止棉球滑落引发窒息。

③长期应用抗生素的病人，注意口腔黏膜有无真菌感染。

④活动义齿要用冷开水刷净，暂时不用时浸于冷水中备用，每日更换一次清水。不可以将义齿放在热水或乙醇中，以防退色、变形或老化。

⑤对传染病人的用物应按消毒处理原则处理。

⑥在给肝功能不全的病人做特殊口腔护理时发现病人出现肝臭味，提示肝性昏迷前兆。

(二)头发护理

1.床上梳发 头发打结用30%乙醇湿润后梳顺。

2.床上洗发 ①目的：使头发整齐、清洁，减少感染的机会;促进头部血液循环，促进头发的生长;帮助病人树立自信心。②要点：室温24℃，水温40～45℃;盖眼罩，棉球塞住耳朵，防止进水。注意观察病情，若有异常，应立即停止，身体极度衰弱的病人不宜洗发。

3.灭头虱、虮法

(1)药液：①30%含酸百部酊，取百部30g加50%乙醇100ml，纯乙酸1ml，盖严浸泡48小时。②30%百部含酸煎剂，百部30g加水500ml，煮30分钟，过滤，挤出药液→药渣再加水500ml，煮30分钟，过滤，挤出药液→两次药液合并煎至100ml，冷却后，加入纯乙酸1ml。

(2)要点：剪短病人头发，蘸百部酊分层擦拭10分钟;戴帽包裹24小时;脱落头发用

纸包裹焚烧;病人的衣物灭菌处理。

(3)注意事项：防止药液溅入病人眼部;观察病人的局部反应和全身反应。

(三)皮肤护理

1.淋浴和盆浴法

(1)目的：保持皮肤清洁，促进血液循环，观察皮肤情况，预防皮肤感染及压疮等并发症，放松肌肉，保持良好的精神状态。

(2)要点：饭后l小时才可进行沐浴，以免影响消化。适用于一般情况良好的病人，对于身体衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人不适宜选择淋浴或盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁止用盆浴。关闭门窗，调节室温24℃，水温40～45℃，注意保护病人的安全，提供防滑安全的洗浴设备，防止发生滑倒、晕厥、烫伤等意外。送病人进浴室，浴室外应挂牌提示有人，浴室不闩门，以便发生意外时可及时入内。

2.床上擦浴

(1)目的：保持皮肤清洁，促进血液循环，观察皮肤情况，放松肌肉，帮助病人活动受限的肢体，预防皮肤感染及压疮等并发症，防止肌肉挛缩和关节僵硬，保持良好的精神状态。

(2)要点：减少对病人的暴露，关闭门窗，用屏风遮挡病人，保护自尊;室温24℃，水温50～52℃;皮肤的褶皱处(如腋窝、腹股沟)要注意擦净。洗毕，在骨突处用50%乙醇做按摩，促进血液循环。

(3)注意事项：观察病情，如有面苍白、寒战等立即停止擦浴。擦洗顺序为：面、颈部→上肢和胸腹部→颈、背、臀部(用50%乙醇按摩背部及受压部位)→双下肢、踝部、双足→会阴。脱衣时先近侧后远侧(有患肢时先健侧后患侧);穿衣时先远侧后近侧(有患肢时先患侧后健侧)。

(四)压疮

1.概念 压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织破溃和坏死。病人的主要护理问题是皮肤完整性受损。

2.发生原因

(1)压力因素：压力、剪切力、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最主要因素，局部组织持续受压超过2小时，可引起不可逆转的损害，导致压疮的发生。

(2)理化因素：皮肤长期受到潮湿或排泄物等因素的刺激，如大量出汗，大小便失禁，床单有皱褶，床上有碎屑等原因，使皮肤抵抗力降低。

(3)营养状况：营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养不良、皮下脂肪减少、过度肥胖、水肿等均为压疮发生的易患因素。长期发热、恶性肿瘤恶病质、年老体弱、瘫痪、昏迷的病人易发生压疮。

(4)年龄因素：老年人肤弹性差、皮下脂肪萎缩、皮肤变薄都是产生压疮的危险因素。

(5)受限制的病人：使用石膏、绷带、夹板、牵引或使用矫形器时，方法不当。

(6)感觉障碍：如对冷、热感觉异常，会导致烫伤或冻伤的情况下发生压疮。

3.好发部位

(1)仰卧位：枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆凸处、骶尾部及足跟，最常发生于骶尾部。

(2)侧卧位：耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝关节内外侧、内外踝等处。

(3)俯卧位：面颊、耳廓、肩峰部、肋缘突出处、髂前上棘、膝前部、足尖部。

(4)坐位：易发生在坐骨结节等。

4.分期及临床表现

(1)I期(淤血红润期).局部受压的皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛感。但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

(2)Ⅱ期(炎性浸润期)：受压部位紫红，表皮有水疱形成，皮下产生硬结，易破溃，病人有痛感。

(3)Ⅲ期(浅度溃疡期)：全层皮肤破损，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大，破溃，并有黄色液体渗出，有感染发生，行成溃疡，病人疼痛感加剧。

(4)IV期(坏死溃疡期)：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边扩展，可深达骨面，坏死组织颜色变黑，脓性分泌物增多，有臭味，易造成全身的感染，甚至危及生命。

5.治疗与护理

(1)淤血红润期：及时祛除病因，加强防护措施，保持床铺的清洁无褶皱、无渣屑。经常变换体位，增加翻身次数，防止局部受压及潮湿因素的影响。

(2)炎性浸润期：加强对皮肤的护理，防止感染的发生。对未破的小水疱减少摩擦，让其自行吸收;筮大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，同时将其表面进行消毒，用无菌敷料包扎。

(3)溃疡期：保持局部的清洁与干燥，减少感染的机会，解除局部压迫，清创，3%过氧化氢冲洗创面，去除坏死组织，必要时手术修刮引流。创面可外敷药物，定期换药，无菌敷料包扎。同时可给物理疗法，如用红外线灯照射，促进创面愈合。

6.预防 预防压疮主要在于祛除病因，护士要做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

(1)避免局部组织长期受压：①卧床者每2小时翻身1次，必要时每l小时翻身1次。②避免摩擦力、剪切力的作用：半坐位时防止身体下滑;翻身时要避免拖拉等。③保护骨隆突处，软拨、海绵垫、气垫、水褥可使身体支撑面积增宽而均匀。④石膏、绷带、夹板固定的病人衬垫应平整、松软，松紧度适宜，观察肢体远端血液循环。

(2)避免局部理化因素的刺激：保持皮肤干燥、清洁，避免潮湿、摩擦;床铺须清洁、平整、无渣、无屑、无褶皱：便器无破损，避免强塞硬拉。

(3)增进局部血液循环：①经常查看受压部位，进行温水擦浴。②定时用50%乙醇按摩背部及身体受压部位。a.全背按摩。手掌蘸少许50%乙醇，以大、小鱼际做环形方式按摩，由骶尾部开始，沿脊柱两旁向上，至肩部后环形向下至髂嵴止，反复数次，再用拇指指腹由骶尾部向上沿脊柱按摩至第7颈椎。b.局部按摩。蘸50%乙醇，以大、小鱼际做环形方式按摩;部位为骨隆突处，每次3～5分钟。

(4)增进营养的摄入：给高蛋白、高维生素等食物，提高机体免疫力。

(5)对压疮易发生人群及家属进行压疮知识的健康教育。

(五)晨晚间护理

1.晨间护理 使病人清洁舒适，预防并发症，保持病床及病室整洁、舒适、美观，增进护患交流，满足病人的身心需要。

(1)鼓励病人自我护理。

(2)协助重病人晨间护理：①协助病人排便、各种洗漱活动及进食，按摩机体受压的组织。②协助病人更换被服，整理床单位。③与病人进行沟通与交流，了解病人的心理变化。④适当的开窗通风。

2晚间护理 保持病室安静和空气清新，使病人清洁舒适，易于入睡，了解并满足病人的心身需要。①指导并协助病人进行洗漱，检查病人皮肤受压的情况，按摩受压部位，整理床单位，必要时协助排便。②保持病室内的安静、少噪声，为病人创造有利于休息及睡眠的环境。③加强巡视，了解病人睡眠情况。

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