2019护士资格考试第一章重要考点精讲：生命体征的评估

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生命体征的评估

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。

(一)体温

1.体温的评估

(1)体温的产生与调节：产热过程，人体以化学方式产热，体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生，主要的产热器官是肝脏和骨骼肌。散热过程，人体以物理方式散热。人体的散热方式有辐射、传导(如使用冰袋、热水袋时)、对流(如开窗通风式)、蒸发(如乙醇擦浴降温时)四种。当外界温度低于人体温度时，辐射是主要的散热方式;当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发是主要的散热友式。体温调节中枢位于下丘脑。

(2)正常体温：口温为37.0℃(范围36.3～37.2℃)，肛温为37.5℃(范围36.5～37.7℃，比口温高0.3～0.5℃)，腋温为36.5℃(范围36.0～37.0℃，比口温低0.3～0.5℃)。

(3)体温的生理性变化：①昼夜差异。一般清晨2～6时体温最低，下午14～20时体温最高，波动范围为0.5～1℃。②年龄差异。新生儿因体温调节功能不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动;老年人由于代谢率低，因而体温偏低。③性别差异。女性较男性体温稍高。在经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，因为排卵后形成黄体，黄体分泌的黄体酮有升高体温的作用。④其他，如运动、情绪、药物。日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可使体温出现一时性增高。安静、睡眠、饥饿、服用镇静药后可使体温下降。

2.异常体温

(1)体温过高：体温过高称为发热。发热程度分为(以口腔温度为标准)：低热37.3～38.0℃;中度热38.1～39.0℃;高热39.1～41.0℃;超高热41.O℃以上。

(2)发热过程

①体温上升期：其特点为产热大于散热。病人畏寒、无汗、有时伴寒战。体温上升的方式有骤升和渐升，体温在数小时内升至高峰称为骤升，见于肺炎链球菌肺炎;体温在数小时内逐渐上升称为渐升，见于伤寒等。

②高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡。病人颜面潮红，皮肤灼热，呼吸脉搏加快，尿量少。

③退热期：其特点为散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常的调节水平。病人大量出汗，皮肤温度下降。退热方式有骤退和渐退两种，骤退见于肺炎链球菌肺炎，渐退见于伤寒。体温骤退易致病人虚脱。

(3)热型

①稽留热：体温持续在39.0～40.0℃，达数日或数周，24小时波动范围<1.0℃。常见于急性感染病，如伤寒、肺炎链球菌肺炎、大叶性肺炎。

②弛张热：体温在39.0℃以上，但波动蝠度大，24小时体温差达1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于脓毒症、风湿热、化脓性疾病等。

③间歇热：体温在39.0℃以上，持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇体温又升高，高热与正常体温交替有规律地反复出现，反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

④不规则热：体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热、结核病。

(4)体温过高的护理措施

①物理或药物降温。体温超过39℃可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃时用温水或乙醇擦浴;降温措施半小时后测量体温。

②监测体温，高热时每隔4小时测量体温1次，体温恢复正常3天后，改为每日2次。

③卧床休息。

④保暖，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖。

⑤补充营养和水分。

⑥保持皮肤清洁，及时更换潮湿衣服。

⑦口腔护理。

⑧健康教育和心理护理。指导病人及家属正确测量体温的方法及简易的物理降温方法。

(5)体温过低：体温在35.0℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。病人表现为躁动、嗜睡甚至昏迷，心悸、呼吸频率减慢，血压降低，颤抖，肤色苍白，四肢冰冷。护理：保暖，升高室温至24～26℃，观察生命体征，每小时测体温1次，做好抢救准备。

3.体温测量的方法

(1)口腔测温法

①要点：口表汞端置于舌下热窝，此处温度最高，测量3分钟。嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，不用牙咬，不说话。

②注意事项：精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温;进食或面颊部热敷待30盆钟后测量;体温计不慎被咬破，先立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服用富纤维食物(如韭菜、芹菜)以促进汞的排泄。

(2)腋下测温法

①要点：擦干病人腋下汗液，体温计汞端置于腋窝深处，紧贴皮肤嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟。

②注意事项：运动或沐浴者、腋窝局部冷热敷者待30分钟后测温。凡消瘦不能夹紧体温计，腋下出汗较多，腋下有炎症，创伤或手术病人不宜腋下测温。

(3)直肠测温法

①要点：协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部，滑润肛表汞端，缓入肛门3～4cm，3公钟后取出。

②注意事项：腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人不宜直肠测温;坐浴或灌肠者须30分钟后测温。

4.水银体温计的清洁、消毒和检查法

(1)清洁消毒：不同类型体温计分别消毒。

①消毒液：常用70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵。

②方法：先消毒再清洗，消毒时间5分钟;用冷开水冲洗后再放入另一消毒液中浸泡30分钟，用冷开水冲净擦干备用。消毒液每天更换。切忌在40℃以上的热水中浸泡体温计。

(2)检查法：将所有体温计汞柱甩至35.0℃以下，同时置已经测试过的40.0℃以下水中浸泡3分钟，相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计弃用。

(二)脉搏

1.脉搏的评估

(1)正常脉搏：正常成人在安静状态下脉率为60～100次/分，节律规则，强弱一致。

(2)生理性变化：脉率可受年龄、性别、体型、活动、情绪、进食等因素的影响而变动，一般幼儿比成人快，老人较慢，女性比男性稍快，运动和情绪激动时可增快，休息和睡眠时较慢。

2.异常脉搏

(1)频率异常

①速脉：安静状态下，成人脉率超过100次/分，见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、贫血、疼痛、心肌炎、大出血前期的病人。

②缓脉：成人脉率低于60次/分，见于颅内压增高、高钾血症、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸的病人，或服用某些药物如洋地黄类药物、普尼拉明、利舍平等的病人。正常人可出现生理性窦性心动过缓，多见于运动员。

(2)节律异常

①间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现1次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿性间歇，亦称过早搏动或期前收缩。可见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人过度疲劳、情绪激动或体位改变时也可出现。

②二联律、三联律、成对期前收缩：每隔1个正常搏动后出现1次过早搏动，称二联律;每隔2个正常搏动后出现1次过早搏动，称三联律;每隔1个窦性搏动后出现2个期前收缩，称成对期前收缩。

③绌脉(脉搏短绌)：即在同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。

(3)强弱异常

①洪脉：脉搏强大有力，见于高热、甲状腺功能亢进等病人。

②丝脉：脉搏细弱无力，常见于大出血、心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等病人。

③奇脉：当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞的病人。

④水冲脉：脉搏骤起骤落，有如潮水涨落，故名水冲脉。常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、动脉瘘、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。

⑤交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，由于左心室收缩力强弱不定所致，是左心衰竭的重要体征。

3.脉搏测量的方法

(1)测量脉搏部位：常选择桡动脉，其次为颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等。

(2)测量脉搏注意事项

①测量前30分钟无过度活动，无紧张，情绪稳定。病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息30分钟再测量。

②以示指、中指、环指指端置桡动脉表面，按压轻重以能清楚地触及动脉搏动为宜。

③不可以用拇指诊脉，以防止拇指小动脉与病人脉搏相混淆。

④正常脉搏测30秒，所测脉搏数值乘以2为脉率。异常脉搏、危重病人应测1分钟。若脉搏细弱触不清时，用听诊器听心率1分钟代替触珍。

⑤绌脉由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。由听者发“始”“停”的口令，计数1分钟，记录方式：心率/脉率。

⑥偏瘫病人测脉应选健侧肢体。

(三)呼吸

1.呼吸的评估

(l)正常呼吸：成人安静状态下呼吸频率为16～20次/分，节律规则，均匀平稳。

(2)呼吸的生理性变化：可受年龄、性别、活动、情绪等因素的影响而变动，呼吸还受意识控制。一般年龄越小，呼吸频率越快;同年龄的女性呼吸比男性稍快;剧烈运动可使呼吸加深加快;休息和睡眠呼吸减慢;强烈的情绪变化引起呼吸加快或屏气。

2.异常呼吸

(1)呼吸频率异常

①呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，称为呼吸增快。常见于高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进症、贫血、心功能不全的病人。

②呼吸缓慢：成人呼吸少于10次/分，称为呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒的病人。

(2)呼吸节律异常

①潮式呼吸(陈-施呼吸)：是一种周期性的呼吸异常，特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒的病人等。

②间停呼吸(毕奥呼吸)：又称Biots呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，预后不良，多在呼吸停止前出现，是病情危急的体征。见于呼吸中枢衰竭、颅内病变的病人。

(3)呼吸深浅度异常

①深度呼吸(库斯莫呼吸/深大呼吸/深长呼吸)：呼吸深长而规则。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

②浅快呼吸：呼吸浅表而不规则。有时呈叹息样，见于濒死的病人。

(4)声音异常：①蝉呜样呼吸。吸气时有一种高音调的音响，见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等病人。②鼾声呼吸。呼气时发生粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。

(5)呼吸困难：是指呼吸节律、频率和深浅度的异常。

①吸气性呼吸困难。上呼吸道部分梗阻，病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征(即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷)。常见于喉头水肿或气管、喉头异物等病人。

②呼气性呼吸困难。下呼吸道部分梗阻，病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气，常见于支气管哮喘、肺气肿病人。

③混合性呼吸困难。吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅，常见于肺部感染等病人。

(6)常见异常呼吸气味

①烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒病人。

②肝腥昧：见于肝性脑病病人。

③尿臭味：见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。

④刺激性大蒜味：见于有机磷农药中毒病人。

⑤恶臭味：为厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿病人。

3.呼吸测量的方法

(1)在安静状态下测量，如病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息30分钟再测。

(2)正常呼吸测30秒乘以2，呼吸异常病人测1分钟。

(3)呼吸可受意识控制及紧张等因素的影响，因此测量时注意不要让病人察觉。测量脉搏后，手不离开病人手腕，保持诊脉姿势继续测量呼吸，以防病人紧张影响呼吸。

(4)危重或呼吸微弱病人，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动次数，测1分钟。

(四)血压

1.血压的评估

(l)正常血压：安静状态下，正常成人收缩压90～139mmHg(12.0～18.5kPa)，舒张压60～89mmHg(8.0～11.8kPa)，脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。血压值单位的换算：lkPa=7.5mmHg,1mmHg=0.133kPa。

(2)血压的生理性变化

①年龄和性别：血压随年龄的增长而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低;同龄女性血压略低于男性，更年期后女性血压略有升高，与男性差别较小。

②昼夜和睡眠：一般傍晚高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。

③环境：在寒冷环境中血压可上升，高温环境中血压可略下降。

④部位：一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于上肢。

⑤其他：紧张、恐惧、兴奋及疼痛，均可导致收缩压升高，劳动、饮食、吸烟和饮酒也可影响血压值。

2.异常血压

(1)高血压：成人收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12.OkPa)为高血压。

(2)低血压：血压低王90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)为低血压，常见于大量出血、休克、急性心力衰竭等。

(3)脉压变化：正常为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。

①脉压减小：脉压<30mmHg(3.9kPa)为脉压减小，主要见于休克、主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、心包积液等病人、重度心功能不全等。

②脉压增大：脉压>40mmHg(5.3kPa)为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。

3.测量血压的方法

(1)方法

①部位和体位：常用右上肢肱动脉，血压计“0”点应与肱动脉、心脏位于同一水平。坐位，平第4肋软骨，仰卧位，平腋中线。

②测量前嘱病人休息20～30分钟，以消除劳累和紧张。

③袖带平整地缠绕于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入1指为宜。听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处。

④充气至肱动脉搏动音消失再升高20～30mmHg(2.6～4.OkPa)。

⑤以每秒4mmHg(0.5kPa)速度放气，使汞柱缓慢均匀下降。

⑥当闻及第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压;随后搏动逐渐增强，直到声音突然减弱或消失，此时汞柱所指刻度为舒张压。

.⑦需重测时，应将袖带内的气体放尽，使水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量，避面连续加压。

(2)注意事项

①测量前检查血压计，如水银不足，测得的血压偏低。

②需密切观察血压时，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

③注意测量部位和体位，若手臂位置高于心脏水平，测得血压值偏低;反之，则偏高;

④袖带宽窄、松紧要适宜，如袖带太窄，测得数值偏高;袖带太宽，测得数值偏低。袖带过松测得的血压偏高，袖带过紧测得的血压偏低。

⑤为偏瘫病人测血压时应选择健侧。

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