2020护士资格考试考点解析：第一章第十一节排泄护理

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2020护士资格考试考点解析

第一章 基础护理知识和技能

第十一节 排泄护理

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排尿的护理

(一)尿液的评估

1.正常尿液

(1)次数和尿量：成人白天排尿3～5次，夜间0～1次;每次尿量约200～400ml，每24小时排出尿量约1000～2000ml。

(2)颜色和透明度：淡黄色、澄清、透明，放置后可出现微量絮状沉淀物。

(3)比重：1.015～1.025。

(4)酸碱度：PH4.5～7.5，平均值为6。

(5)气味：新鲜尿液有特殊气味;静置一段时间后有氨臭味。

2.异常尿液的观察

(1)尿量异常

(2)颜色异常：红色或棕色-肉眼血尿;黄褐色-胆红素尿;乳白色-乳糜尿;酱油色或浓茶色-血红蛋白尿;白色混浊-脓尿。

(3)透明度异常：尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等，新鲜尿液即可出现混浊。

(4)比重异常：固定在1.010左右-肾功能严重受损。

(5)气味异常：新鲜尿液即有氨臭味-泌尿道感染;尿液呈烂苹果气味-糖尿病酮症酸中毒。

(6)膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛，常见于膀胱及尿道感染。

(二)影响排尿的因素

1.年龄和性别

2.饮食与气候

3.排尿习惯

4.治疗因素

5.疾病因素

6.心理因素

(三)排尿异常的护理

1.尿潴留

(1)临床表现：膀胱高度膨胀至脐部，膀胱容积可增至3000～4000ml。病人主诉下腹部胀痛，排尿困难。体检见耻骨上膨隆、可扪及囊性包块，叩诊呈实音，有压痛。原因包括机械性梗阻和动力性梗阻。

(2)护理措施：

1)心理护理

2)提供排尿的环境

3)调整体位和姿势

4)利用条件反射诱导排尿，如听流水声、用温水冲洗会阴。

5)按摩、热敷：按摩、热敷病人下腹部，解除肌肉紧张。

6)药物或针灸：针刺中极、曲骨、三阴交穴等刺激排尿。遵医嘱肌注卡巴胆碱。

7)健康教育

8)遵医嘱采用导尿术。

2.尿失禁

(1)概念：排尿失去控制，尿液不自主流出。尿失禁可分为：真性尿失禁(完全性尿失禁);假性尿失禁(充溢性尿失禁);压力性尿失禁(不完全性尿失禁)。

(2)护理措施

1)心理护理

2)皮肤护理：保持病人会阴部清洁干燥。床上加铺橡胶单和中单或使用尿垫;勤更换床单、尿垫、衣裤等;会阴部经常用温水冲洗;定时按摩。

3)设法接尿：女病人用女式尿壶，男病人用尿壶或阴茎套。

4)必要时用留置导尿管引流。

5)室内环境：定时通风换气。

6)健康教育

①摄入适当液体：每日白天摄入2000～3000ml液体。

②训练膀胱功能：定时使用便器。

③训练肌肉力量：收缩和放松盆底肌肉的锻炼：取坐位、立位或卧位，试作排尿(排便)动作，先收紧盆底肌肉，再放松，每次10秒左右，连续10遍，每日5～10次，以不疲乏为宜。

(四)导尿术

1.目的

(1)为尿潴留病人放出尿液;使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。

(2)协助临床诊断，如留取无菌尿标本;测量膀胱容量、压力及残余尿量;进行膀胱和尿道的造影等。

(3)治疗膀胱和尿道的疾病，对膀胱肿瘤病人进行化疗等。

2.操作要点

(1)女病人导尿术：

1)仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。

2)初步消毒：原则-由上至下、由外向内。顺序：阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口，尿道口至肛门。

3)再次消毒：原则-由上向下、由内向外。顺序：尿道口、两侧小阴唇、尿道口。

4)张口呼吸，导尿管插入尿道4～6cm，见尿流出后再插入1～2cm。

5)如留尿培养标本，用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml。

(2)男病人导尿术：

1)提起阴茎，使之与腹壁成60°(耻骨前弯消失)。

2)导尿管轻轻插入尿道20～22cm左右，见尿液流出后再插入2cm。

3)若插导尿管遇阻力，稍待片刻，深呼吸，缓缓插入，切忌用力过大。

01导尿管终点应保留的部位是：膀胱。

02导尿时提起阴茎消失的弯曲是：耻骨前弯。

03导尿经过哪个部位时，应注意嘱患者深呼吸，缓缓插入，切忌用力过大：尿道内口、膜部、尿道外口。

3.注意事项

(1)严格执行无菌操作，预防泌尿系统感染。

(2)解释和沟通，保护病人自尊;遮挡环境，维护病人隐私。

(3)动作轻柔。

(4)如导尿管误插入阴道，立即拔出，更换导尿管后再插入。

(5)对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不超过1000ml。以防血压下降，出现虚脱，亦可因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血而引起血尿。

(五)导尿管留置术

1.目的

(1)用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重。

(2)盆腔内器官手术前引流出尿液，避免术中误伤。

(3)患泌尿系统疾病手术后便于引流及冲洗，减轻手术切口的张力，促进愈合。

(4)对于截瘫、昏迷、会阴部有伤口者保持会阴部清洁、干燥，预防压疮，对尿失禁病人还可进行膀胱功能的训练。

2.操作要点

(1)胶布固定法

(2)气囊固定法：见尿再插入7～10cm。再根据导尿管上注明的气囊容积，向气囊内注入等量0.9%无菌氯化钠注射液，轻拉有阻力感，可证实导尿管已经固定。

(3)将集尿袋妥善固定于低于膀胱的高度。

3.护理措施

(2)保持引流通畅

(3)防止逆行感染

1)保持尿道口清洁：消毒尿道口每日1～2次。

2)每日定时更换集尿袋，及时排空并记录。

3)一般导尿管每周更换一次，硅胶导尿管可酌情适当延长更换时间。

4)引流管和集尿袋不可高于耻骨联合。

5)多饮水，每日摄入2000ml以上的水分，勤更换卧位。

(4)每周查一次尿常规，发现尿液混浊、沉淀或出现结晶，及时进行膀胱冲洗。

(5)训练膀胱功能：常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。一般每3～4小时开放一次。

排便的护理

(一)粪便的评估

1.正常粪便的观察

(1)量与次数：每日排便1～3次，平均每次150～200g。

(2)性状：成形软便。

(3)颜色：黄褐色或棕黄色，婴儿的粪便呈黄色或金黄色。

(4)气味：与食物种类有关。

(5)混合物：主要为食物残渣，并含有极少量混匀的黏液。

2.异常粪便的观察

(1)次数：成人排便超过每日3次，或每周少于3次。

(2)性状：

>>消化不良或急性肠炎时，排便次数增多，且呈糊状或水样。

>>便秘时，粪便干结、坚硬，呈栗子样。

>>直肠、肛门狭窄时，粪便呈扁条形或带状。

(3)颜色：

以下哪个部位出血后大便呈柏油样便/暗红色/鲜血便：

(4)气味：

>>消化不良--酸臭味;

>>上消化道出血的柏油样便--腥臭味;

>>直肠溃疡或肠癌--腐臭味。

(5)混合物：

>>粪便中混有大量的黏液--肠道炎症;

>>伴有脓血者--痢疾和直肠癌等;

>>肠道寄生虫感染--可见蛔虫、绦虫等。

(二)影响排便的因素

1.年龄

2.饮食

3.排便习惯

4.活动

5.心理因素

6.治疗因素　长期应用抗生素;使用麻醉剂、止痛药物。

7.疾病因素　腹部和会阴部伤口疼痛;结肠炎;神经系统受损。

(三)排便异常的护理

1.腹泻

(1)概念：指排便次数增多、粪便稀薄而不成形，甚至呈水样。腹泻常伴有腹痛、恶心、呕吐、肠鸣、里急后重等症状。

(2)护理措施

1)祛除病因

2)卧床休息

3)饮食护理

4)防治水、电解质紊乱

5)皮肤护理

6)观察病情

7)心理护理

8)健康教育

2.大便失禁护理措施

1)心理护理

2)皮肤护理

3)重建排便能力：适时/定时给予便盆。

4)室内环境

5)健康教育：肛门括约肌及盆底肌收缩运动锻炼：取坐位、立位或卧位，试作排尿(排便)动作，先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次10秒左右，连续10遍，每日5～10次，以不疲乏为宜。

3.便秘

(1)概念：指排便次数减少，无规律性，粪便干燥、坚硬，排便困难。常伴有头痛、腹痛、腹胀、消化不良、食欲缺乏、疲乏无力等症状。

(2)护理措施

1)心理护理

2)提供排便环境

3)采取适当的姿势

4)腹部按摩：按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环行按摩。

5)遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等。

6)采用简易通便剂：开塞露、甘油栓等。

7)以上方法无效，遵医嘱灌肠。

8)健康教育

①定时排便;②饮食护理

③适当的运动;④充足的休息与睡眠

⑤简易通便剂

(四)灌肠法

1.大量不保留灌肠

(1)目的

1)解除便秘及肠胀气。

2)清洁肠道，为某些手术、检查或分娩作准备。

3)稀释并清除肠道内有害物质，以减轻中毒。

4)为高热病人降温。

(2)常用灌肠溶液：0.9%氯化钠溶液，0.1%～0.2%肥皂液。

(3)灌肠溶液的量及温度：

成人500～1000ml，小儿200～500ml。

温度39～41℃，降温时温度28～32℃，

中暑病人用4℃的0.9%氯化钠溶液。

(4)操作要点

1)左侧卧位。不能控制排便的病人，取仰卧位，垫便盆。

2)挂灌液面距肛门40～60cm。

3)肛管插入直肠7～10cm。

4)如溶液流入受阻，稍转动或挤压肛管。若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒，张口呼吸。

5)保留5～10分钟后排便。

降温灌肠保留30分钟后再排出，排便后隔30分钟测体温并记录。

6)在体温单上记录：灌肠后排便1次记为1/E。

(5)注意事项

1)保护病人自尊，减少病人的肢体暴露。

2)伤寒病人灌肠时，溶液量不超过500ml，液面距肛门不超过30cm;肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠;充血性心力衰竭和水钠潴留的病人，禁用0.9%氯化钠溶液灌肠。

3)若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急、立即停止，通知医生。

4)禁忌证：妊娠、急腹症、严重心血管疾病、消化道出血等病人，禁忌灌肠。

2.小量不保留灌肠

(1)目的

为腹部、盆腔手术后，以及保胎孕妇、危重病人、病儿及年老体弱病人解除便秘、减轻腹胀。

(2)常用溶液

1)“1、2、3”溶液：即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml。

2)油剂：即甘油50ml加等量温开水。

(3)操作要点

尽可能保留10～20分钟后排便。

(4)注意事项

1)每次抽吸灌肠液时，应反折肛管，以防空气进入肠道，造成腹胀。

2)灌肠筒内液面距肛门的距离低于30cm。

3.清洁灌肠→反复多次的大量不保留灌肠。

(1)目的：彻底清除滞留在结肠内的粪便，为直肠、结肠X线摄片检查和手术前作肠道准备。

(3)操作要点：第一次用肥皂液灌肠，进行排便，然后用0.9%氯化钠溶液灌肠多次，直至排出的液体清洁无粪块为止。

(4)注意事项：灌肠时压力要低;每次灌肠后让病人休息片刻。禁忌用清水反复灌洗，以防水、电解质紊乱。

4.保留灌肠

(1)目的：镇静、催眠、治疗肠道内感染等。

(2)常用溶液：一般药量不超过200ml，温度38℃。

1)镇静、催眠：10%水合氯醛。

2)治疗肠道内感染：2%小檗碱、0.5%～1%新霉素及其他抗生素等。

(3)操作要点

1)协助病人排便、排尿。

2)慢性细菌性痢疾--左侧卧位;阿米巴痢疾--右侧卧位。

3)臀部抬高10cm。

4)肛管插入直肠15～20cm，缓缓注入药液，最后注入5～10ml温开水。

5)尽可能保留1小时以上。

(4)注意事项

1)在晚间睡眠前灌入为宜。选择较细的肛管，插入要深，液量要少，压力要低。

2)对肛门、直肠、结肠等手术后及大便失禁的病人，均不宜作保留灌肠。

排气护理

1.肠胀气

(2)护理措施

1)心理护理

2)调整饮食习惯：养成细嚼慢咽的好习惯;进食易消化的食物，勿食用产气食物或饮料，如豆类、糖、油炸类食物及碳酸饮料。

3)适当活动：协助病人下床活动，卧床病人经常更换卧位。

4)腹部按摩或腹部热敷。

5)必要时进行肛管排气。

2.肛管排气法

(1)操作要点

1)取左侧卧位。

2)橡胶管一端插入液面以下，另一端与肛管连接。

3)肛管插入直肠15～18cm。

4)如有气体排出，可见瓶中有气泡逸出;如排气不畅，可帮助病人转换体位、按摩腹部。

(2)注意事项：保留肛管一般不超过20分钟;必要时可间隔2～3小时，再重复插管排气。

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