中医助理医师《中医诊断学》考点梳理“四诊”：望诊

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中医诊断学是根据中医学的理论，是基础理论与临床各科之间的桥梁。诊，诊察了解;断，分析判断。“诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患病、证作出概括性判断。

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第二章 四诊

第一节 望诊

望诊注意事项：

(1)光线

(2)动作熟练、敏捷“一望而得”

(3)有步骤、有重点

先全身→分部;上→下，头→足

望神 望色 望形态 望姿态

一、望神

(一)望神的含意：

神是人体生命活动的总称

广义──指整个人体生命活动

的外在表现：生命

狭义──人体的精神活动：精神

(二)望神的原理和意义

•先天之精→神←滋养后天之精

•神、精、气三者同盛同衰

•精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺

望神可以了解脏腑精气的盛衰

“得神者昌，失神者亡”

(三)望神的要点

•目光(重点)、神情、气色

•体态、言谈举止、应答反应

得神的临床表现及临床意义

得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽

两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

饮食：正常或稍减

临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

失神的临床表现及临床意义

失神：无神、精损气亏神衰

面色：晦暗暴露

两目：活动迟钝、目无精采

言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反

应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常

临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败(虚)

假神的临床表现及临床意义

假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，

临终前预兆(回光反照，残灯复明)

面色：突然颧红如妆

两目：目光突然转亮、浮光外露

言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

精神：突然精神转佳、意识似清

饮食：突然思食、索食

临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决

阴不敛阳，虚阳外越

假神

1、神气不足：轻度失神 虚证患者

2、神志异常

癫--抑郁型(湿痰蒙闭)

狂--兴奋型(痰火扰心)

痫--发作型(肝风挟痰上扰)

望神的注意事项

1、重视诊察病人时的第一印象

2、做到神形合参

3、抓住重要症状和体征

4、注意假神与重病好转的区别

二、望面色

•望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

•一般以望面部色泽为主

(一)面部色诊原理

面部色诊原理：面部血脉分部丰富

“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”

(1)色泽是脏腑气血之外荣

(2)面色与脏腑有内在联系

(二)面部色诊的意义

1、判断气血的盛衰：

2、识别病邪的性质：

3、确定疾病的部位：

气色正常：脏腑未伤，正气未挫

预后较好，其病易治

气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，

预后不佳，其病难治

色与泽的关系

色与泽，又称“气色”

色属阴，主血，反映血液的盈亏

泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

《内经》记载望色的方法

(1)按照五色与五脏对应的关系

青--肝

赤--心

黄--脾

白--肺

黑--肾

按照颜面的脏腑分部位诊图(1)

按照颜面的脏腑分部位诊图(2)

(三)望色十法

(四)常色与病色

1、常色：健康人面部的色泽

红黄隐隐，明润含蓄──有胃

气，有神气

(1)主色──面色、肤色一生不变的色泽

(2)客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

常色

2、病色

(1)五色善恶顺逆

•善色-五色光明润泽

虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好

•恶色-枯槁、晦暗、暴露

气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

《素问　五脏生成篇》

青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、

白如豕膏、黑如乌羽

青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲

(2) 五色主病

1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风

面色淡青或青黑-阴寒内盛

面色青灰，口唇青紫-心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛-心阳暴脱

眉间、唇周青灰-小儿惊风

2、赤色　　主热证，亦可主戴阳证

实热：满脸通红、目赤

虚热：午后颧红

戴阳证：面红如妆

3、黄色　　主虚证、 湿证

虚证：脾虚──黄胖(黄而虚浮)

血虚──萎黄(淡黄枯槁无光)

黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

阴黄──黄而晦暗如烟熏

4、白色　 主虚证、寒证、脱血、夺气

淡白无华──气血不足

恍 白 ──阳虚水泛

苍 白──阳气暴脱或阴寒凝滞

大失血证

5、黑色　 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

肾虚：阳虚──面黑暗淡

阴虚──黑而干焦

水饮：眼眶黑

瘀血：黧黑，肌肤甲错

(五)色、脉、证合参

•1.注意病色与常色的比较

•2.注意整体色诊与分部色诊相结合

•3.注意面部色泽的动态变化

•4.注意非疾病因素对面色的影响

小结

1、神的含义、得神、失神、假神

2、常色：主色、客色

3、病色：五色善恶

4、五色主病

三、望形态

望形体

扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚

桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰

鸡 胸──先天不足、后天失养

呼吸节律不整──多为重病

腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚

腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀

脐部突起──水肿、臌胀

腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊(舟状腹)：

精气耗竭，多属病重

四肢肿胀──多见于水肿病

膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

龟 背 ──先天不足、或后天调理失宜

背曲肩随──心肺精气衰败

脊疳──极度消瘦，脊骨突出

“膝内翻”(“O”型腿)

“膝外翻”(“X”型腿)

二者均属先天不足，或后天失养

小腿青筋暴露──多属血瘀

手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛

杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

望姿态

•喜动　仰卧　常揭衣被者　阳证

•喜静　俯卧　喜加衣被者　阴证

•角弓反张 肝风内动

•循衣摸床，撮空理线 邪热扰心

四、望头颈五官九窍

(一)望头面颈项与头发

(一)望头面

1、头形

过小──囟门早闭

过大──先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全(肾精亏虚)

2、囟门

高突：“囟填”──多属实证、热证

下陷：“囟陷”──多属虚证

迟闭、不闭：“解颅” ──肾气不足

3、头摇

4、面肿 水肿：阳水、阴水

火肿：红肿焮热──火毒邪热上攻

5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

6、口眼歪斜：中风

(二)、望颈项

瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如

瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。

肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串

珠，历历可数。

肺肾阴虚、感受风火时毒

项强──温病火毒上攻，或太阳经证

项软──肾气亏虚、或病危

颈脉搏动──

安静明显：肝阳上亢(高血压)、水肿病

卧位怒张：哮喘、征忡(心肾阳虚，水气凌心)

(附)特殊面容：

“惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病

“苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风

“狮 面”──麻风病

(三)、头发

发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足

发黄稀疏干枯——精血不足

片状脱发 ——血虚受风

白 发 ——肾虚 禀赋不足

小儿发结如穗——疳积

望目：

1、五轮学说：

心──内外眦的血络──血轮

肝──黑睛──风轮

肺──白睛──气轮

脾──眼胞──肉轮

肾──瞳人──水轮

2、诊眼神

3、目部色诊

目赤肿痛──热证

眦赤：心火

白睛赤：肺火

全目赤肿：肝火、肝经风热上攻

眼胞红肿湿烂：脾火

白睛黄──黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着

目眦淡白──血虚、失血

目胞色黑晦暗──肾虚

4、目形主病

目胞浮肿──水肿

老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

目窠凹陷──伤津耗液，气血不足

眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧)

针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

眼生翳膜(白内障)、胬肉攀睛

昏睡露晴──脾虚、疳积

5、目态主病

瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒(川乌、有机磷农药)

瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障

目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重

眼睑下垂──脾肾双亏、外伤

望耳：

正常人──耳廓红润，厚薄适中

(肾精充足)

1、色泽变化：

润枯——润：肾气充足 枯：先天肾阴不足

淡白──气血亏虚，白而薄肾败(垂危)

青黑──痛、寒

干枯焦黑──肾精亏耗

红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻

耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆

2、形态变化：

肉厚润泽──先天之肾精充足

耳薄干枯──肾精不足

耳廓甲错──久病瘀血、肠痈

3、耳道分泌物

脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎

望鼻：

1、五色变化

鼻头色青——腹中冷痛

鼻头色黄——里有湿热

鼻头色白——亡血

鼻头色赤——脾肺二经有热

鼻头色微黑——有水气

鼻头色明润——无病 或病将愈

2、形态变化与意义：

鼻红肿生疮──胃热、血热

鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热

鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候

鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝(久病)

鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

鼻流浊涕──外感风热

鼻流腥臭脓涕(鼻渊)──肝胆湿热

鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

望口唇：

1、色泽

唇色红润：胃气充足，气血调和

淡白──血虚、气血两虚(血不上荣)

深红──实热 深红而干──热盛伤津

赤肿而干──热极

紫暗或暗黑──瘀血

2、形态变化与意义

(1)口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺

(2)口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风

(3)口唇靡烂──色红：脾胃积热

淡红：虚火

鹅口疮：心脾积热

(4)口唇生疮──疔、疮：火毒郁结

(5)口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑

口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风

口僻──口角向左或右歪斜：中风

口角掣动──动风之象

望齿与龈：

1、望齿

牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足

干燥如枯骨──阴液已伤(胃阴或肾精)

牙齿松动──肾虚

咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

2、望龈

正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

淡白──血虚、失血

牙龈肿痛──胃火上炎

齿衄──兼红肿：胃火上炎

红肿不甚：脾虚失摄

望咽喉：

1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾)

──实热(肺胃热毒壅盛)

红色娇嫩，肿痛不甚

──虚热(肾水亏少，虚火上炎)

2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛

坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

3、辨脓液

咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成

压之坚硬——脓未成

望下窍：

1、望前阴

阴囊肿──水疝：阴囊水肿

狐疝：疝气

阴挺──子宫下垂：脾虚下陷

阴部湿疹──肝胆湿热下注

(二)后阴

肛痈──湿热下注或外感热毒

肛裂──燥热

痔疮──风燥湿热

肛瘘──同肛痈、痔疮

脱肛──中气下陷

五、望皮肤

(一)色泽

发赤── 丹毒(抱头火丹、流火、赤游丹)

发黄──黄疸：阳黄、阴黄

发黑──肾阳虚衰

白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣

(二)润枯

皮肤润燥──　干涩：津液已伤

如鱼鳞片：肌肤甲错

(三)肿胀

肿胀──近按之如泥：水肿(阳水、阴水)

按之随手而起：气胀(气机不畅)

(四)痘疮

1、天花

2、水痘

(五)斑疹

斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。

阳斑、阴斑

疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色

麻疹、风疹、瘾疹

(六)白 与水疱

白 —湿温等患者皮肤上出现的白色小颗

粒，多由湿郁，汗出不畅所致

痱子──湿郁湿出不彻(暑湿、湿温)

热气疮──外感风热或肺胃蕴热

缠腰火丹——多为肝火所致

湿疹──湿热蕴结，复感风邪

(七)痈疽疔疖

痈：红肿高大，根盘紧缩(阳证)

疽：漫肿无边，皮色不变(阴证)

疔：形小根深，麻木痒痛

疖：形小而圆，红肿热痛不甚

六、望络脉

(一)诊小儿食指络脉(3岁前)

正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。

其形态多为斜形、单支，粗细适中。

形色主病

浅浮──主表(邪浅、病轻)

沉滞──主里(邪深、病重)

色泽辨寒热

紫热红伤寒，青惊白是疳

三关测轻重

风 关 ──邪浅病轻

气 关 ──邪深病重

命 关 ──危重

透关射甲──凶

(二)望鱼际络脉

(三)望指甲形色

七、望排出物与分泌物

(一)望痰涎涕唾

1、痰与涕

痰黄粘稠成块──热痰

痰白清稀，灰黑点──寒痰

痰清稀而多泡沫——风痰

痰少而粘难咯──燥痰

痰白滑量多易咯出──湿痰

痰中带血、鲜红──热伤肺络

脓血腥臭痰──肺痈

咳吐涎沫，口张气短——肺痿

鼻流浊涕——外感风热

鼻流清涕——外感风寒

久流浊涕——鼻渊

2、涎与唾

口流清涎量多──脾胃虚寒(脾冷)

口中时吐粘涎──脾胃湿热(脾热)

不自主流涎──中风后遗症

“滞颐”(小儿口角流涎)──脾虚、胃热虫积

(二)望呕吐物

八、望舌

•概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法

•目的要求：

•1、掌握舌色、苔色的主病及其机理

•2、掌握舌态、苔质的主病及其机理

•3、了解相兼舌的分析方法

•重点：舌色苔色主病

•难点：舌态、苔质变化与主病

舌诊历史简介

1、《黄帝内经》

2、张仲景　《伤寒杂病论》

3、宋代有了我国第一部舌诊专著：

《敖氏伤寒金镜录》

4、叶天士《温病条辨》注重“温病察舌”

一、舌诊基础

(一)舌的结构与舌象的物质基础

舌的结构

舌正面图

舌的显微结构

(二)脏腑经络与舌象

1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本

(二)脏腑经络与舌象形成的关系

2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下

(二)舌与脏腑的关系

3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本

精气神与舌象

舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关

唾为肾液;涎为脾液(金津、玉液)

舌诊脏腑部位分布图

(三)舌诊的方法和注意事项

(一)望舌的体位和伸舌姿势

1、坐位或卧位 2、自然伸出

(二)望舌的方法

1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部

2、刮舌：以鉴别舌苔真伪

诊舌的注意事项

1、光线影响：变色

2、饮食或药品影响：染苔

3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等

正常舌象及生理差异

(一)正常舌象：　淡红舌、薄白苔

舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀

干湿适中--为气血充足，阳气旺盛

(二)舌象的生理差异

1、年龄因素：儿童多淡嫩;老人多紫暗

2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现

3、性别因素：无明显差异

4、气候因素：

夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻

秋季气候干燥，舌象微干而欠润

望舌质：

概念：即舌体的颜色、形态的变化

分类 正常舌象：淡红舌

病理舌象：舌色变浅—淡白舌

舌色加深—红绛舌、青紫舌

(一)察舌神

(二)望舌色

淡白舌 红舌 绛舌 紫舌 青舌

(1)淡白舌

(2)红舌 实热 虚热(阴虚)

(3)绛舌

(4)紫舌

淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致

绛紫舌：热盛伤津，血凝所致

淡红瘀点：气滞血瘀所致

注意点：青紫舌主病的两重性

绛紫舌色红，干枯少津--热盛血瘀

淡紫舌色白，湿润多津--寒凝血瘀

(三)望舌形

老舌、嫩舌 胖大舌、肿胀舌

瘦薄舌 点剌舌 裂纹舌

(1)老嫩

老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗;

--　主实证

嫩：纹理细腻，舌色浅多津;

--　主虚证

(2)肿胀：舌体较正常大而厚

淡白而胖大--气虚、阳虚;

红肿而胖大--心脾积热;

(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄;

淡白而瘦小--气血两虚;

红绛而瘦小，少苔或无苔--阴虚火旺;

(4)裂纹舌：舌表面有各种形状的裂纹

红而干燥有裂--热盛伤津;

淡白有裂--阴血不足;

(5)芒剌：舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛;

舌尖--心火亢盛

舌中--胃火亢盛

(四)望舌态

(1)强硬：热入心包　痰浊内阻　中风先兆

(2)痿软：气血两虚　阴液枯竭

(3)震颤：气血亏虚　肝风内动

(4)吐弄：心脾有热　动风先兆

(5)歪斜：肝风内动　痰瘀阻络

(6)短缩：寒凝经脉　热灼筋痿

望舌苔：

舌苔为胃气上蒸所形成。

正常为薄白苔

舌苔的变化　苔色的变化

苔质的变化

1、舌苔

白苔 黄苔 灰黑苔

(1)白苔：主表证、寒证

白而干裂如积粉--内热伤津，瘟疫暴起

(2)黄苔：主里证、热证

黄色有浅黄与焦黄的不同

黄色越深则表示热越深

(3)灰苔：主热证、寒湿证

灰而干燥--热甚伤津

灰而滑润--内有寒湿

(4)黑苔：主里证(热极或寒极)

多由灰苔发展而来

黑而干燥--热极津枯

黑而滑润--寒湿内盛

2、舌质

(1)厚薄：见底/不见底

(2)润燥：反映津液状况

润苔--为津液未伤，过润则为水湿内停;

燥苔--为津液已伤，主热盛;

由润变燥--病情加重;

由燥变润--病情好转;

(3)腐腻：

腐苔--如豆腐渣　主胃气衰败;

腻苔--如油状物　主湿浊内盛;

(4)剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损

全部脱落--镜面舌、猪腰舌

部分脱落--地图舌

小结

淡白舌：主虚寒证

红绛舌：主热证(有实热与虚热之分)

青紫舌：主瘀血证(有寒热之分)

舌色的现代研究

1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。

2、红绛舌：

A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足;可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考;

B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致;

3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。

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