中医助理医师《中医诊断学》考点梳理“八纲辨证”：寒热

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中医诊断学是根据中医学的理论，是基础理论与临床各科之间的桥梁。诊，诊察了解;断，分析判断。“诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患病、证作出概括性判断。

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第三章　八纲辨证

第二节 寒 热

寒热是辨别疾病性质的一对纲领

《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”

《素问• 阴阳应象大论》“阳盛则热，阴盛则寒”

《素问• 调经论》“阳虚生外寒，阴虚生内热”

一、寒 证

是疾病的本质属于寒性的证候

外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒

内寒：寒邪直中脏腑--实寒

自身阳虚----虚寒

临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等

二、热 证

是疾病的本质属于热性的证候。

表热：热邪外袭肌表所致

里热：外邪入里化热

气郁化火，食积化火

阴虚生内热--虚热

临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等。

三、寒证与热证的鉴别

《医学心悟•寒热虚实阴阳辨》

“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”

四、寒证与热证的关系

(一)寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状

1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证

胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之

2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤

3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证

发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之

4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证

外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之

(二)寒热转化

1、寒证化热，

2、热证化寒

(三)寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象”

1、真热假寒：“热极似寒”

2、真寒假热：“寒极似热”

证候真假

1、真热假寒--内有真热，外现假寒

产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达

临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉;又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干

2、真寒假热--内有真寒，外现假热

产生机理：阴寒内盛，格阳于外(阴盛格阳)

临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力

名案欣赏：阴盛格阳重证

徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎?天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。(《寓意草》清·喻家言)

分析：

假象——身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大;

细诊——得水不欲咽，脉洪大而重按无力;

结论___内有真寒，外显假热，阳虚欲脱

治疗___回阳救逆

寒热真假的鉴别

寒热真假的鉴别要点：

①假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据

②假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷卧，欲得衣被

《景岳全书》提出试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之;假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”

五、寒热与表里的关系

(一)表寒证

(二)表热证

(三)里寒证

(四)里热证

附病案1：

1、张某，男，54岁，1995年8月12日就诊。

患者于8月9日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽，10日早晨体温高达39.9℃，经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温很快降至正常，但11晚再次发烧，次日即来就诊。

初诊(8月12日)：发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。

辨证：外感风热

治则：辛凉透表，清热解毒

处方： 银花12 　连翘12 　葛根15 　菊花12

板蓝根15　竹叶6 　芦根15 　桔梗12

荆芥12　 神曲12 　藿香6 　甘草6

附病案2：

2、丁某，女14个月。于1972年11月8日入院。

现在症：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现突然隐没，身灼热，咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣，目赤多眵，口干唇燥，腹胀，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脉疾数，指纹青紫，已达命关。

辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏

治则：清热解毒，泻肺平喘

处方： 杏仁3 　桔梗3　 前胡6 　牛蒡子3

黄芩6 　木通1 　青皮1 　　桑白皮6

浙贝母4　 银花12 　连翘10 　甘草3

另配牛黄定喘散

附病案3：

刘某，男，33岁，农民，1997年12月2日就诊

问诊：主诉上腹剧痛已两天。

两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂两支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思饮食，疼痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来中医科就诊。

望诊：发育正常，急性痛苦病容，侧卧于被窝中，怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。

闻诊：语声略低偶有低吟。

切诊：脘腹痞满，疼痛拒按，喜暖，余未见异常。脉象沉紧。

分析：高寒地带，时值严冬，饱食受寒，食滞中焦，寒食相加，胃腑气血升降、运行受阻而致胃脘疼痛。观其胃部喜暖，知有寒邪，亦为中焦有滞。四诊合参。

诊断：胃脘痛(胃寒)

治法：温中止痛，导滞消积

方药：高良姜 　干姜　 吴萸 　木香

枳实　　 厚朴　 神曲 　三棱

元胡 　 酒军

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