小儿腹泻考点辅导_2016年中医医师考试中医儿科学复习要点

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　　【小儿腹泻的中西医病因病机】

　　1.中医病因病机 中医学认为：泄泻之本，无不由于脾胃。小儿脾胃薄弱，运化功能不足，感受外邪，或乳食不当，调护不当。久病久泻，致使宿食停滞，损伤脾胃阳气。脾虚则运化失司，胃弱则不能腐熟水谷，中阳之气下陷而为泄泻(环球网校医学考试网提供小儿腹泻考点辅导)。

　　2.西医病因病机 可分感染因素与非感染因素。

　　感染因素又分消化道内和消化道外感染，非感染因素主要有内在因素和气候因素。消化道内感染包括细菌、病毒以及原虫感染。常见的细菌感染为大肠杆菌(包括致病性、产毒性和侵袭性大肠杆菌等)，其次为空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、沙门氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，肠道菌群失调常引起白色念珠菌肠炎，病毒感染则以人类轮状病毒、诺沃克病毒为主要病因，其他如埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒。原虫感染如肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫可引起急性或慢性肠炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。内在因素主要是小儿消化系统发育不成熟。气候因素，如寒冷使腹部受凉，肠蠕动亢进。

　　【小儿腹泻的临床表现】

　　1.轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。

　　2.中等型腹泻 胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。

　　3.重型腹泻 腹泻频繁，每日十余次至数十次，每次量多，常有呕吐，一日数次至数十次。同时伴有不同程度水、电解质紊乱症状。

　　(1)脱水：因吐泻频繁和摄入量不足使体液总量减少，造成不同程度的脱水。

　　(2)代谢性酸中毒：腹泻时从肠道丢失大量碱性物质;体内脂肪分解，酮体生成增多，失水血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸等酸性产物滞留体内;脱水使肾血流不足，尿量减少，酸性代谢产物不能充分排泄。所以中、重脱水时，多伴有不同程度的酸中毒。临床表现为恶心、呕吐，精神萎靡，嗜睡，烦躁，呼吸深快，口唇樱红，重者昏迷。

　　(3)低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L时，临床表现可出现精神萎靡、嗜睡、食欲低下、全身肌张力低、软弱无力、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，甚至肠麻痹。

　　(4)低钙和低镁血症：腹泻时间较长，钙、镁吸收不好，使体内钙、镁总量降低。

　　4.几种不同类型肠炎的特点

　　(1)大肠杆菌肠炎：多发于夏秋季(5～8月)。可有发热，常先腹泻后出现呕吐。大便有黏液，腥臭，镜检有白细胞。

　　(2)病毒性肠炎：多发生在9～11月。发病急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。

　　(3)金黄色葡萄球菌肠炎：常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁，中毒症状重。

　　(4)霉菌性肠炎：多发生在菌群失调之后，常伴有鹅口疮。

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　　【小儿腹泻的诊断及鉴别诊断】

　　1.病因诊断 可根据喂养情况、(环球网校医学考试网提供小儿腹泻考点辅导)发病年龄、季节、临床特点、病情轻重、实验室检查结果等，进行综合分析，作出病因诊断。对腹泻病儿应从轻、中、重三型作出判断。

　　2.鉴别诊断

　　(1)生理性腹泻：常于出生后不久出现，大便次数多，无其他症状，食欲好，体重照常增长。

　　(2)细菌性痢疾：根据临床观察，及大便镜检和细菌培养进行鉴别。

　　(3)急性坏死性肠炎：腹痛、腹胀，频繁呕吐，可见暗红色血水便，大便隐血试验强阳性，且中毒症状严重，常出现休克。

　　【小儿腹泻脱水分度】

　　1.电解质平衡紊乱

　　(1)代谢性酸中毒：主要原因为吐泻丢失大量碱性物质，进食量少，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体，主要临床表现为精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状。

　　(2)低钾血症：主要原因为吐泻导致大量钾盐丢失;进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。

　　(3)低钙和低镁血症：主要原因为进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少、脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。

　　2.脱水程度 见第一单元细目七。

　　【小儿腹泻的中医分型证治】

　　(一)常证

　　1.湿热泻

　　症状 大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。

　　治法 清肠解热，化湿止泻。

　　方药 葛根黄芩黄连汤加减。

　　2.风寒泻

　　症状 大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。

　　治法 疏风散寒，化湿和中。

　　方药 藿香正气散加减。

　　3.伤食泻

　　症状 大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。

　　治法 运脾和胃，消食化滞。

　　方药 保和丸加减。

　　4.脾虚泻

　　症状 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。

　　治法 健脾益气，助运止泻。

　　方药 参苓白术散加减。

　　5.脾肾阳虚泻

　　症状 久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面白而虚浮，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。

　　治法 温补脾肾，固涩止泻。

　　方药 附子理中汤合四神丸加减。

　　(二)变证

　　1.气阴两伤

　　症状 泻下过度，质稀如水，精神萎靡或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

　　治法 健脾益气，酸甘敛阴。

　　方药 人参乌梅汤加减。

　　2.阴竭阳脱

　　症状 泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。

　　治法 挽阴回阳，救逆固脱。

　　方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

　　【小儿腹泻的西医治疗原则】

　　西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。

　　【小儿腹泻重度脱水伴休克的补液方法】

　　有重度脱水或有休克表现需尽快补充血容量，可用等渗含钠液20mL/kg，在30～60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)应在8～12小时补完，约每小时8～10mL/kg;纠正同时存在的酸中毒，纠正低钾血症并注意其他电解质(钙、镁等)的补充。

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